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CIRUGÍA CARDÍACA

La cirugía cardíaca se puede emplear en numerosas enfermedades para mejorar la función del corazón. En caso de obstrucción arterial coronaria superior al 75%, el bypass vascular mejora el flujo sanguíneo miocárdico y alivia los síntomas. En los pacientes con estenosis o insuficiencia valvular marcada, la reparación o sustitución de las válvulas mejora significativamente el flujo sanguíneo a través del corazón.

Los defectos anatómicos congénitos, como la coartación aórtica y las anomalías del tabique auricular o ventricular, pueden tratarse mediante cirugía paliativa o correctora. Se utilizan técnicas de resección especiales para ciertas disritmias, como las taquidisritmias auriculares y ventriculares, tumores y aneurismas ventriculares. Cuando la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía da lugar a grave insuficiencia cardíaca, se considera el trasplante de corazón. El cuidado postoperatorio del paciente con trasplante es similar al aplicado en otros tipos de cirugía cardíaca, pero incluye además tratamiento inmunosupresor para prevenir el rechazo del tejido extraño.

Todos estos procedimientos requieren por lo general uso del bypass cardiopulmonar temporal, una técnica mediante la cual la sangre se desvía desde el corazón y los pulmones y es oxigenada e impulsada por una máquina (máquina de bypass cardiopulmonar [BCP]).

Bypass cardiopulmonar
El empleo de la máquina BCP permite la adecuada perfusión del paciente y proporciona un campo quirúrgico exangüe que facilita la visualización del corazón. Durante la intervención quirúrgica, la sangre sale del cuerpo a través de una cánula o tubo insertado en la aurícula derecha o la vena cava y pasa a la máquina BCP.

Este instrumento cuenta con un oxigenador que permite oxigenar la sangre y eliminar el dióxido de carbono. Un intercambiador térmico permite enfriar o calentar la sangre. El descenso de la temperatura corporal del paciente hasta 28-32 °C durante la cirugía disminuye el metabolismo y la necesidad de oxígeno del cuerpo. Una bomba mantiene la sangre en movimiento a través del sistema del paciente y se emplean filtros para eliminar las partículas extrañas antes de reinfundirla. La sangre se devuelve de nuevo al cuerpo a través de una cánula introducida en la aorta ascendente o la arteria femoral para mantener la perfusión sistémica.

Dado que existe la posibilidad de que se formen trombos en muchos puntos a lo largo del circuito, durante el procedimiento se utiliza la anticoagulación con heparina. La sangre del paciente se hemodiluye con solución cristaloide para reducir su viscosidad, aminorar la hemólisis (destrucción de los hematíes), minimizar la resistencia vascular periférica y pulmonar y reducir la necesidad de transfusión.

 

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la cirugía cardiaca incluyen las relacionadas con el BCP o con el mismo procedimiento quirúrgico.

Hipotermia. El paciente es enfriado hasta 28-32 °C. El recalentamiento no se produce de forma uniforme en todos los órganos. Los tejidos con mayor flujo sanguíneo se calientan con más rapidez. Este efecto puede producir shock y disritmia durante el proceso de calentamiento.

Coagulación. Durante el BCP, se emplea la heparinización, que después se contrarresta con protamina al finalizar la cirugía. Dado que la protamina se metaboliza con más rapidez que la heparina, puede producirse un «rebote» heparínico que exija protamina adicional. También se producen alteraciones en el sistema de la coagulación, debido al daño de diversos factores durante el BCP, y la hipotermia altera el proceso de coagulación del paciente.

Daño de los componentes sanguíneos. Los componentes de la sangre son dañados por el contacto con la superficie de los tubos y la compresión por las bombas de rodillo. Las plaquetas se afectan en mayor grado, seguidas por las proteínas plasmáticas, los hematíes, los leucocitos y ciertos factores de la coagulación. El daño de los anticuerpos plasmáticos y los leucocitos afecta la respuesta inmune del paciente.

Equilibrio de líquidos: Hemodilución. La máquina de BCP se ceba con solución cristaloide, como suero fisiológico, que produce hemodilución. Ello mejora el flujo en la microcirculación, reduce el riesgo de complicaciones embólicas y disminuye la necesidad de administrar sangre. Sin embargo, la hemodilución aumenta el agua extracelular y el fluido intersticial, que habrá que eliminar después de la operación. Esta diuresis postoperatoria puede producir cambios significativos en líquidos y electrólitos.

Cambios de los electrólitos. El equilibrio del potasio, y hasta cierto punto el del sodio, el calcio y el magnesio, se ven alterados por la hemodilución y la diuresis postoperatoria.

Microémbolos. El uso de microfiltros y hemodilución ha reducido la incidencia de microémbolos, aunque todavía pueden producirse.

Disminución de la compliancia pulmonar. Durante el BCP, los pulmones permanecen inactivos y disminuye la producción de surfactante. Ello puede incrementar la rigidez pulmonar (disminución de la compliancia o distensibilidad) y el trabajo respiratorio.

También pueden producirse complicaciones no específicas de la máquina de BCP. Hemorragia. Es posible una excesiva hemorragia tras la cirugía cardíaca. Puede deberse a hemostasia quirúrgica inadecuada, bypass cardiopulmonar prolongado que daña las plaquetas o a la administración de grandes cantidades de sangre de banco sin factores de la coagulación.

Estado de gasto cardíaco bajo. El estado de gasto cardíaco bajo se debe a taponamiento cardíaco. Es una de las complicaciones más graves y puede aparecer si los tubos torácicos no drenan adecuadamente la zona quirúrgica o si se atascan. El estado de gasto cardíaco bajo también puede deberse a disritmias.

Complicaciones trombóticas/emboticas. La oclusión arterial periférica por embolismo es posible y se observa con mayor frecuencia en pacientes con aterosclerosis subyacente, disritmias auriculares y válvulas mecánicas. Entre las posibles complicaciones venosas se incluyen flebotrombosis o tromboflebitis. La embolización de coágulos sanguíneos en el pulmón provocará embolia pulmonar.

Síndrome pospericardiotomía. Se cree que este síndrome supone una respuesta inmune dirigida contra el epicardio. Se identifica por la presencia de fiebre, pericarditis y dolor de tipo pleurítico, que se observan más de una semana después de la cirugía cardíaca.

Complicaciones respiratorias. El paciente cardíaco experimenta riesgo de varias complicaciones respiratorias postoperatorias. Durante la cirugía, los pulmones se retraen en parte para alejarlos del campo operatorio. Esto favorece el colapso alveolar y la atelectasia postoperatoria. La función de intercambio gaseoso es asumida por la máquina de BCP. Los pacientes con disfunción cardíaca experimentan frecuentemente un cierto grado de edema pulmonar, que disminuye la producción de surfactante y favorece el colapso alveolar. Durante la cirugía, puede producirse un neumotorax y también es posible el desarrollo de un neumotorax poco después de la intervención, si no se proporciona drenaje adecuado con tubos. Cuando se detecta un neumotorax o un hemotórax, puede ser necesario insertar un tubo torácico. Entre las restantes complicaciones se incluyen derrame pleural, aspiración bronquial, edema pulmonar y síndrome de distrés respiratorio del adulto (edema pulmonar no cardiogénico).

Fiebre/infección. El origen más común de fiebre en el período postoperatorio precoz (3-5 días) es la infección pulmonar, asociada muchas veces con atelectasia que comienza durante la operación. En ocasiones, la fiebre durante este período se debe a la infección del tracto urinario o bacteriemia. La infección de la herida puede manifestarse varios días después de la operación (5-10 días).

Es posible la infección de cualquier herida, por ejemplo, la esternal, la torácica, la de la pierna o en los sitios de inserción de los tubos torácicos. La fiebre que aparece 7-10 días después de la operación puede guardar relación con una colección de líquido infectado. Transcurrido ese período, suele deberse a endocarditis o infección de una válvula o injerto protésico.

Complicaciones renales. La hipovolemia postoperatoria y el gasto cardíaco bajo pueden producir disfunción renal después de la cirugía.

Complicaciones gastrointestinales. En ocasiones, se produce distensión gástrica en el postoperatorio precoz. Se debe al aire deglutido durante la intubación y al estrés quirúrgico.

Complicaciones del sistema nervioso central. Los pacientes muestran con frecuencia una conducta anormal después de la operación, lo que incluye confusión, irritabilidad, desorientación, defectos de memoria, comportamiento raro e incluso episodios de alucinaciones. Los factores contribuyentes incluyen la falta de sueño, el estrés fisiológico y físico de la cirugía, la insuficiencia vascular aterosclerótica y a veces el embolismo de partículas o aire durante el BCP.

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES NEOPLÁSICOS

GENERALIDADES
La atención de la enfermera se dará de acuerdo al avance de la enfermedad y al tipo de tratamiento que se le esta dando; ya sea radioterapia, rayos X, etc. La contribución del personal de Enfermería consistiría en atención básica, psicológica, emocional, etc.

Al paciente, con esta enfermedad se le debe reconocer como una persona como nosotros sin ninguna indiferencia por tener una enfermedad neoplásica; ya sea en su etapa inicial o avanzada. Se le debe brindar comodidad y confort.

Se debe estar en constante alerta; observando en forma constante la piel de la paciente ya que al encontrarse postrada puede que presente irritaciones de piel, llagas o heridas y si así fuera comunicar al medico.

Se debe conservar la higiene escrupulosa en la paciente. Al mismo tiempo se debe estar en constante toma de signos vitales: Pulso, Respiración, Presión Arterial, para ver el estado del paciente si en caso hubiera una alteración comunicar al médico de turno.

Se debe brindar confianza y apoyo total al paciente. Debemos saber los temores del paciente y tratar de explicar en forma simple la evolución de la enfermedad.

La enfermera debe ser comprensiva, compasiva con respecto a los sentimientos, debe ser capaz de enfrentarse a las desesperanzas y desaliento de estos pacientes.

Es importante que ayudemos al paciente a pensar que lo suyo es un caso perdido y que no se les debe descuidar para lo cual necesitaremos una gran colaboración y reacción positiva de la paciente al conservar el ambiente agradable, estimular la ingestión de una dieta nutritiva y alentar a los familiares a brindar a la enfermera atenciones para que sus días no sean monótonos y en consecuencia mejore su estado anímico.

En caso que el paciente este en su domicilio; se debe realizar visitas, darles instrucciones, observarlo, supervisarlo y comunicarle que asista a su control y que cumpla con sus consultas en caso de ser necesarios según orden del médico.
CUIDADO EMOCIONAL
Uno de los aspectos más importantes del cuidado del paciente con cáncer es el apoyo psicológico. Muchas veces esto es más importante que el cuidado físico del paciente.

En pacientes con esta enfermedad las reacciones mas comunes que se observa es la angustia y la depresión. Hay pacientes que sufren sentimiento de culpa y ven como a su enfermedad como un castigo por sus propios hechos pasados.

Aunque estos sentimientos no pueden ser verbalizados es entonces donde la esperanza es un aspecto indispensable de tratamiento que se debe prestar en todas las personas.

Anteriormente muchos médicos creían que los pacientes no se les deberían decir que tienen cáncer pero la educación y comunicación es mas abierta ya que se presentan dramas, comentarios sobre esta enfermedad; por lo que hay pacientes que sin que se les diga ya saben que tienen esta enfermedad.

Debemos ser cuidadosos en cuanto al dar esperanzas al paciente ya que una falsa esperanza puede perjudicar al paciente.

El paciente con enfermedades neoplasicas merece especial consideración; tenemos que ser acomedidos, eficientes y proporcionar cuidado afectuoso.

A veces no siempre la comunicación con el paciente implica la palabra hablada; un relajante masaje, cambio de posición, etc, puede ser mas significativo para el paciente que cualquier conversación.

Los miembros de la familia del paciente necesitan también apoyo emocional; ellos a veces pueden hacer preguntas, es mejor que la enfermera evite de cualquier respuesta especifica o autorizada y consultar estas al médico. De igual manera un apoyo emocional a la familia no solo es la comunicación hablada porque no quizás proporciona una frazada, etc, en la noche o una taza de café para que se sienta bien.

ACCIONES EDUCATIVAS PARA EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS.
Acciones de Promoción
Las acciones educativas están dirigidas a:
Personal de Salud; profesional, auxiliar.
Beneficiarios: hombres, mujeres, familia y comunidad.
Finalidad.- Educar a la ciudadanía para el cuidado de la salud en el control de las enfermedades neoplásicas.
Programación: Comprenderá:
• Situación educativa.
• Formulación.
• Presupuesto
• Ejecución.
• Supervisión.
• Evaluación.

La promoción será efectuada en base a las necesidades existentes y deberá consolidarse en todos los niveles; también se proporcionara conocimiento sobre:
• Historia natural y epidemiología.
• Prevención, detección, diagnostico, tratamiento y rehabilitación.
• Importancia del control periódico anual.
• Atención que se brinda en los establecimientos de salud.
La promoción se realizara a través de:
Difusión.- Actividad organizada para dirigir a la población, utilizando para ello recursos audiovisuales, afiches, cartillas, etc. Medios de comunicación social. Prensa, radio, televisión, cine y medios interpersonales.

Trabajo Comunal.- Actividad dirigida a fomentar la auto conciencia y auto evaluación de la realidad de salud del hombre y la mujer.

El trabajo comunal es extra moral esencialmente y los recursos son lideres organizaciones comunales y de otros sectores.

Ambientación en Promoción.- Actividad destinada a crear el ambiente psicosocial y físico adecuados que faciliten el desarrollo de las actividades de difu¬sión y trabajo comunal.

Acciones de Atención:
Se cumplirá a través de:
Entrevistas.- Actividad organizada de comunicación interpersonal que nos permite ofrecer información y orientación relacionados con el control de enfermedades neoplásicas.
Reuniones.- Actividad organizada con participación grupal en la que se desarrolla contenidos educativos relacionados con el control de las enfermedades neoplásicas; las técnicas más usuales son:
• Charla.
• Discusión en grupo.
• Demostraciones.
• Socio drama.
• Panel Forum.

Los métodos auxiliares son:
• Laminas y cartillas.
• Folletos.
• Rotafolio.
• Fonelóqrafo.
• Pizarra.
• Películas.

 

BIBLIOGRAFÍA
• FARRERAS. Medicina Interna.
• Guia Medica Familiar
• BISHOP JM. La genética molecular del cancer. Science 1987; 235: 305- 311.
• BISHOP JM. Temas Moleculares en oncogenesis. Cell 1991; 64: 235-248.
• DE LA GANDARA I, ZAMORA P, GONZÁLEZ BARÓN M. Aportaciones de la biología molecular a la oncología. Neoplasia 1990; 7: 231-234.

 

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ENFERMEDADES NEOPLASICAS

1.1. NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD
El crecimiento canceroso, o neoplasia, es clonal; todas las células proceden de una única célula madre. Estas células han escapado al control que en condiciones normales rige el crecimiento celular. Como las células embrionarias, son incapaces de madurar o diferenciarse en un estadio adulto y funcional. La proliferación de estas células puede formar una masa denominada tumor, que crece sin mantener relación con la función del órgano del que procede.

1.2. TUMORES
Casi todos los cánceres forman tumores, pero no todos los tumores son cancerosos o malignos; la mayor parte son benignos (no ponen en peligro la salud). Los tumores benignos se caracterizan por un crecimiento localizado y suelen estar separados de los tejidos vecinos por una cápsula. Los tumores benignos tienen un crecimiento lento y una estructura semejante al tejido del que proceden.

En ocasiones pueden producir alteraciones por obstrucción, compresión o desplazamiento de las estructuras vecinas, como sucede a veces en el cerebro. Algunos tumores benignos como los pólipos del colon son lesiones precancerosas.

1.3. INVASIÓN Y DISEMINACIÓN
El principal atributo de los tumores malignos es su capacidad de diseminación fuera del lugar de origen. La invasión de los tejidos vecinos puede producirse por extensión o infiltración, o a distancia, produciendo crecimientos secundarios conocidos como metástasis. La localización y vía de propagación de las metástasis varía en función de los cánceres primarios:
1) Cuando un cáncer invade la superficie del órgano de origen, las células pueden propagarse desde esta superficie a la cavidad vecina y órganos adyacentes, donde pueden implantarse.
2) Las células tumorales pueden viajar en el interior de los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos, o también en los vasos sanguíneos. En la corriente circulatoria, estas células se detienen en el punto en el que los vasos son demasiado estrechos para su diámetro. Las células procedentes de tumores del tracto gastrointestinal se detendrán en el hígado. Posteriormente pueden propagarse a los pulmones. Las células del resto de los tumores invadirán los pulmones antes de propagarse a otros órganos. Por tanto, los pulmones y el hígado son dos localizaciones frecuentes de metástasis.
3) Muchos cánceres envían células a la corriente circulatoria de manera temprana, y mientras algunas de estas células mueren, otras pueden invadir y penetrar en el árbol vascular y en los tejidos. Si este tejido tiene condiciones favorables para la célula tumoral, ésta se multiplica produciéndose una metástasis. En ocasiones, sólo se multiplica un pequeño número de veces produciéndose un cúmulo de células que permanecen quiescentes en forma de micrometástasis. Este estadio latente puede perdurar varios años, y por razones desconocidas puede reactivarse y producir un cáncer recurrente.

Muchas veces las células cancerosas conservan las características físicas y biológicas del tejido del que proceden a pesar de estar ampliamente diseminadas. De este modo, un patólogo puede, a través del examen microscópico de estas células, determinar la procedencia de los tumores metastásicos. Los tumores de las glándulas pueden ser identificados porque en ocasiones producen de forma indiscriminada la misma hormona producida por el tejido del que proceden. A veces, también responden a las hormonas que controlan esos tejidos en condiciones normales.

Cuanto más agresivo y maligno es un cáncer, menos recuerda a la estructura del tejido del que procede, pero la tasa de crecimiento del cáncer depende no sólo del tipo celular y grado de diferenciación, sino también de factores dependientes del huésped. Una característica de malignidad es la heterogeneidad celular del tumor. Debido a las alteraciones en la proliferación celular, las células cancerosas son más susceptibles a las mutaciones. Con la evolución, el tumor es cada vez menos diferenciado y de crecimiento más rápido. También puede desarrollar resistencia a la quimioterapia o a la radiación.

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Ferreyros: Compradores de 15 países participarán en Expo Amazónica 2017

Fuente: Andina

Rueda de negocios es organizada por el Mincetur a través de Promperú

El ministro de Comercio Exterior y Turismo, Eduardo Ferreyros, anunció hoy que compradores de 15 países asistirán a la Expo Amazónica 2017, en la cual se realizará una rueda de negocios organizada por su portafolio a través de Promperú, para productos de la selva.

Esta actividad se realizará del 10 al 13 de agosto del próximo año en las ciudades de Moyobamba y Tarapoto en la región San Martín.

“Expo Amazónica es la feria comercial más grande de la Amazonía. Convocaremos a más de 30 compradores internacionales provenientes de diversos países”, indicó.

Entre los países convocados destacan Estados Unidos, Colombia, Chile, Holanda, Reino Unido, Rusia, Alemania, España, Portugal, Francia, Canadá, Italia y Corea del Sur.

Asimismo, anunció que para esta actividad Promperú aportará lo mejor de la tecnología de promoción comercial que viene empleando con éxito en las principales ferias mundiales, donde se exhibe la oferta exportable peruana.

También se hará uso del nuevo sistema de ruedas de negocios estrenado en la última edición del evento Alpaca Moda en Arequipa, con lo cual se espera generar más de 600 citas de negocios para las 120 empresas exportadoras participantes.

“Expo Amazónica 2017 será una gran oportunidad para posicionar a los Superalimentos del Perú como el sacha inchi, camu camu, aceite de aguaje, stevia, paiche y gamitana, así como nuestros productos bandera del Perú, el café y el cacao, a los que se sumarán los artículos de decoración y regalo, y productos maderables”, dijo.

En ese sentido, felicitó a los organizadores por anunciar el evento con anticipación, a fin de garantizar los mejores resultados para los cerca de 400 expositores peruanos que presentarán su diversa oferta de bienes y servicios.

El ministro Ferreyros también comprometió su apoyo al gobernador de la Región San Martín, para organizar en abril del 2017 un segundo lanzamiento de Expo Amazónica.

“Nuestro objetivo es que el evento sea un éxito, marque la pauta del trabajo de las regiones en la promoción del comercio, turismo e inversiones, y a eso nos encaminamos”, subrayó.

En los últimos cinco años Expo Amazónica se ha convertido en una plataforma de negocios para las empresas de las regiones de San Martin, Loreto, Amazonas, Ucayali, Madre de Dios y Huánuco.

Para esta edición, Promperú organizará una “cata de cafés especiales” dirigida a los compradores extranjeros, que será complementada con una visita a los campos de café, a fin de apreciar las buenas prácticas agrícolas de nuestro producto bandera.

Más de 40,000 visitantes
De otro lado, el ministro Ferreyros refirió que se espera que más de 40,000 visitantes nacionales y extranjeros asistan a la Expo Amazónica 2017, y que este resultado será factible gracias al trabajo conjunto entre diversos despachos ministeriales.

“Desde el Mincetur nos comprometemos a colaborar, en la convocatoria de los visitantes nacionales e internacionales, a través de las nueve oficinas desconcentradas de Promperú y del Ministerio de Comercio Exterior y Turismo, así como de la Red de Oficinas Comerciales del Perú en el Exterior, ubicadas principalmente en el Asia, América y Europa”, dijo.

Turismo
Finalmente, el titular del Mincetur invitó a las autoridades, empresarios, medios de comunicación y población en general, a visitar las regiones amazónicas, para lo cual pueden acceder a la plataforma “Y tú que planes”, con precios competitivos.

La presentación de Expo Amazónica 2017 contó con la asistencia de los gobernadores regionales de San Martín y Cusco, Víctor Noriega y Edwin Licona, respectivamente; los congresistas Esther Saavedra y César Villanueva, la presidenta ejecutiva de Devida, Carmen Masías, el presidente de la comisión organizadora del evento, Vitilio Calonge, y el director de Exportaciones de Promperú, Luis Torres.