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QUE VALE MAS UN BILLETE O UNA TARJETA DE CRÉDITO

A continuación se presentan dos ejemplos para que puedan diferenciar y tengan en mente qué vale más : un billete o una tarjeta.

Una tarjeta en manos de un delincuente puede valer miles y miles de dólares, mientras que un billete de US$100 vale intrínsecamente lo que la denominación da. Cuando el delincuente se gaste los US$100 hasta ahí llega el dinero, mientras que la tarjeta dura hasta donde haya autorización y se pueden intentar todos los fraudes que se quieran, con gran posibilidad de llevarlos a término.

Infortunadamente, las áreas de administración de seguridad bancaria no cuidan sino las cajas fuertes donde está el dinero y la contabilidad, pero no tienen control sobre una área bastante sensible : la de las tarjetas. Es decir, cualquiera puede entrar y llevarse 200 tarjetas, lo que lógicamente va en detrimento del banco. No es un secreto, que el año pasado una entidad financiera en Colombia quebró por las grandes pérdidas en las tarjetas de crédito..

En la solicitud de la tarjeta, estudio de crédito y consulta a las centrales de información, donde se pueden encontrar datos importantes que le permiten saber algunos comportamientos del cliente, hay que utilizar la información muy bien. Ese puede ser el comienzo de una relación comercial prometedora, pero la clave del éxito consiste en seleccionar un buen cliente.

En la emisión es importantísimo tener un control y hacer inventario diario de los plásticos en bodega. En él se deben anotar doble clave, tarjetas realizadas en el día, saldo final, menos las dañadas, y envío del plástico y del número de identificación personal, que es el NIP o el PIN , separadamente. En una oficina la misma persona no puede manejar estas dos cosas, tiene que ser independiente, y  además esta información debe cuadrarse a diario.

A continuación se enumeran otras sugerencias que pueden aplicarse en las entidades financieras :

  1. Definir parámetros por monto y número de operaciones por día, lo cual naturalmente permite conocer la actividad del cliente ; por ejemplo, si una empresa tiene US$3M en un banco y desea retirarlos, el banco tiene que tomar medidas de control para poder entregar el dinero sin contratiempo alguno.
  2. Si el cliente tiene un buen cupo, no quiere decir que en una transacción se lo pueda gastar todo ; además, una transacción de alto monto no se hace rápido. La compra de un carro en los países latinos, tarda dos o tres días debido a la tramitomanía ; en este caso la entidad si puede demorar la transacción.

Hay que definir modelos para controlar el cliente, pero sin molestarlo, es decir, manejar también la parte comercial, que es muy importante, o si no se van todos los clientes.

  1. Se debe reconsiderar lo referente a control de depósitos. En algunos países hay leyes según las cuales, si una persona desea consignar US$10M, le piden explicación sobre su origen y debe diligenciar un formato.
  2. Abonar las transacciones con tarjetas, no inmediatamente sino después de cierto tiempo, cuando puedan hacerse verificaciones y revisiones.
  3. Muchos delincuentes se dedican a efectuar transacciones recurrentes en almacenes por departamentos, pues dado su gran tamaño, el control de las operaciones resulta bastante difícil de realizar.
  4. Establecer categorías de comercio riesgosas, así como controles especiales para proteger aquellos comercios que tengan debilidades.
  5. Apoyarse en la tecnología para hacer las consultas en pantallas y no en microfichas ; es riesgoso tener una microficha porque fácilmente se puede perder, no hay control.
  6. Implementar la terminalización, es decir, la colocación masiva de ordenadores en los comercios.
  7. Extremar medidas de seguridad. En algunas entidades hay empleados que les venden a los delincuentes hojas que contienen el número de la tarjeta, el nombre, la cédula, la dirección, el teléfono, el cupo y la cuota por pagar de determinados clientes. Naturalmente, con una hoja de esas construyen la tarjeta y, por tanto, el fraude se produce.
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MODALIDADES DE FRAUDE

• Panorama General del fraude contable

• Administración del riesgo en las Organizaciones Financieras

• Fraude en el Sector Bancario

• Fraude en las Organizaciones Empresariales

• Evasión y elusión de impuestos como fraude

• Modalidades de fraude con tarjeta de crédito

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INFORMACIÓN TRANSPARENTE UNA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA CONTADURÍA Y DE LA AUDITORIA

A fines de septiembre de 1997, el Banco Interamericano de Desarrollo convocó a destacadas personalidades del Sector Financiero y a los líderes de la profesión contable mundial y regional, para celebrar una conferencia cuyo objetivo principal era abordar la necesidad de mejorar la información financiera y promover la transparencia en el desarrollo de los mercados financieros del mundo. En esa ocasión, Arthur Levitt, Director de la Securities and Exchange Commission (SEC) en su discurso de clausura de la Conferencia, afirmó lo siguiente:

“Creo firmemente que el éxito de los mercados de capital depende directamente de la calidad de los sistemas contables y de información.
Los sistemas de información que se basan en altos estándares de calidad
proporcionan a los inversionistas seguridad y credibilidad en los reportes financieros, y no olvidemos, que sin la confianza del inversionista, los mercados no pueden prosperar…”

Así mismo, al referirse a las normas de contabilidad, comentó:

“…. Cualquier grupo de normas contables debe formarse considerando las necesidades de los inversionistas y de los mercados de capital. Esto no será un camino fácil, pero es fundamental que nos aseguremos que nuestros mercados globales se construyan sobre bases sólidas. Creo que la armonización de las normas contables será un éxito sólo si éstas proporcionan lo que los mercados requieren: información creíble basada en estados financieros transparentes…”

Un mes después de este evento, o sea, a fines de octubre de 1997, James D. Wolfensohn, Presidente del Banco Mundial, en su discurso de apertura del XV Congreso Mundial de Contadores que se celebró en París, Francia, hizo especial énfasis en los retos que la profesión contable tiene que afrontar:

Normas contables de uso global.
La falta de transparencia y el fenómeno de la corrupción.

Al respecto el Sr. Wolfensohn mencionó lo siguiente:

“… hemos visto en el sudeste asiático que la falta de transparencia y de un libre flujo de información son ingredientes claves en las crisis financieras.

¿Qué tiene que ver todo esto con los auditores y contadores? El elemento común que une todos estos temas es la transparencia…

Sabemos que la corrupción y las crisis financieras florecen en la oscuridad. Sabemos que la falta de transparencia pone en peligro un gobierno efectivo. Sabemos que el consenso social se construye sobre la información.”

“Pero nosotros (los contadores públicos) también tenemos que desempeñar nuestro papel…

Adelantemos nuestra agenda para la armonización de normas internacionales de contabilidad hacia la satisfacción de las necesidades del mercado global. En un mundo que se asemeja más y más a una gran aldea, no tiene sentido hablar en distintos idiomas. Necesitamos urgentemente un lenguaje unificado para los negocios.”

En efecto, existe una vinculación muy estrecha entre los sistemas contables y de información y las inversiones y los mercados de capital. La globalización es un fenómeno evidente en el mundo de los mercados de capital. El capital irá naturalmente hacia los países y regiones de mayor estabilidad económica y transparencia contable. Una contabilidad adecuada en las empresas y entidades de todos los sectores de cualquier país es la clave para mantener la confianza o bien, reconstruirla para el futuro. Información financiera transparente, dentro de una robusta estructura de control, y una administración ordenada y sana, son una poderosa palanca para restablecer o incrementar el valor crediticio. La capacidad contable nacional es el cimiento de ésta.

Las normas contables deben ser de alta calidad y dar como resultado información comparable y transparente a escala internacional.

La Federación Internacional de Contadores (IFAC) y sus organismos regionales, entre ellos la Asociación Interamericana de Contabilidad (AIC), han aceptado esos retos y al efecto están tomando medidas muy importantes, como el haber logrado incrementar la calidad de las Normas de Contabilidad Internacional y su comparabilidad, aspectos valiosos para la homologación de los informes financieros a nivel mundial.

La transparencia en el Sector Público es crucial, porque ella da el tono para la economía en general. El hecho de tener confianza en el Sector Público fomentará la credibilidad en el privado. Las economías emergentes son muy dependientes de los capitales extranjeros que entran en forma de inversión directa, préstamos o aportaciones de fondos de bancos de desarrollo. Los proyectos a los que se dirigen estos recursos son, en su mayoría supervisados por el Sector Público, por lo que las normas en este sector tienen un significado especial.

Hoy en día los gobiernos y las entidades del sector público se rigen por una diversidad de prácticas en materia de contabilidad y auditoría y en muchos países no hay órgano que establezca las normas para el sector público. Donde existen normas, éstas se encuentran en las etapas iniciales de su desarrollo o se aplican sólo a entidades específicas del sector público.

Los términos de referencia del Comité del Sector Publico de IFAC (PSC) requieren que desarrolle programas dirigidos al mejoramiento de la administración financiera del sector público, para lo cual resulta necesario lo siguiente:

 

  1. Formular normas de contabilidad y auditoría y promover su
    aceptación.
    Desarrollar y coordinar programas que promuevan la capacitación e investigación.
    Fomentar y facilitar el intercambio de información entre miembros del IFAC y otros interesados.

 

El Consejo de la IFAC ha facultado al Comité del Sector Público, para emitir normas, guías, estudios y documentos ocasionales acerca de la rendición de informes financieros, contabilidad y auditoría del sector público. Con base en lo anterior, está desarrollando un proyecto multianual con el propósito de formular normas y guías de contabilidad que contribuyan a optimar la toma de decisiones, la administración financiera y la rendición de cuentas.

 

Por su parte, la Governmental Accounting Standards Board de los Estados Unidos de América (GASB) creada en 1984 por la Financial Accounting Foundation (FAF) tiene la función de establecer las normas de contabilidad aplicables a los gobiernos estatales y municipales de E.E.U.U. Las normas de contabilidad del Gobierno Federal las determina el Federal Accounting Standards Board (FASB).

 

Las declaraciones emitidas por estos Consejos (GASB y FASB) contienen normas o enmiendas de las emitidas con anterioridad y constituyen un acervo de temas importantes para el Sector Público.

 

En Canadá, el Public Sector Accounting and Auditing Board (PSAAB) del Canadian Institute of Chartered Accountants (CICA) es el organismo encargado de normar la contabilidad y auditoría gubernamentales. Este país fue seleccionado por su constante liderazgo en ambas materias. En México, la transparencia en la información financiera es objetivo común de preparadores, usuarios inversionistas, instituciones financieras, organizaciones reguladoras oficiales, agencias de desarrollo económico, empresas y asociaciones empresariales, firmas de contadores, universidades y otras instituciones. Cada uno actúa en su propio ámbito para alcanzar con perseverancia dicho objetivo, pero todos están unidos en la gran causa de lograr para las empresas y el sector público, información financiera transparente, objetiva y confiable, dentro de una robusta estructura de control, y una administración ordenada. Por ello se esta constituyendo el Patronato para la investigación y desarrollo de las Normas de Información Financiera. La modernización de los Gobiernos y la difusión de la globalización, han determinado que la auditoría gubernamental asuma mayores responsabilidades dentro de un espectro de acción más amplio y especializado, como la implementación de sistemas integrados de administración financiera en el sector público y el convencimiento general de afrontar la lucha contra la corrupción .

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA CARDÍACA

Valoración
El personal de enfermería debe valorar una amplia gama de signos y síntomas. La historia concienzuda es esencial e incluye datos sobre síntomas específicos, su cambio o progresión a lo largo del tiempo y los tratamientos administrados. Los resultados de estudios diagnósticos previos, como el cateterismo cardíaco, ayudan a definir la extensión de los problemas del paciente. El personal de enfermería interroga sobre problemas cardíacos subyacentes que pudieran revelar la presencia de enfermedad arterial coronaria, cardiopatía congénita o enfermedad valvular y, a veces, de aneurisma ventricular o defecto septal. En los casos con enfermedad arterial coronaria, es habitual la presencia de uno o más factores de riesgo, incluyendo hipertensión, intolerancia a la glucosa/diabetes mellitus, hiperlipidemia, tabaco, obesidad, estilo de vida sedentario y edad avanzada. Los antecedentes familiares de cualquiera de los factores de riesgo anteriores guardan relación con la presencia de EAC. La presencia y la naturaleza de los síntomas anginosos son un componente esencial de la valoración preoperatoria y postoperatoria del paciente. También se tendrán en cuenta otros datos de isquemia de miocardio, como disritmias o palpitaciones.

El nivel de función cardíaca es un componente clave de la valoración de enfermería. El compromiso del rendimiento cardíaco puede reflejarse por intolerancia a la actividad o fatiga fácil, hipotensión, taquicardia, pulso anormal (irregular, alternante, débil) y evidencia de circulación periférica disminuida (palidez, coloración pardusca, cianosis, frialdad cutánea y diaforesis). La alteración del nivel de consciencia puede tener su origen en una disminución de la perfusión cerebral. Además, el compromiso cardíaco puede manifestarse por datos de distensión venosa, incluyendo edema de las regiones declives, distensión de las venas del cuello, edema sacro, ascitis y hepatomegalia. La auscultación de los sonidos cardíacos puede revelar un soplo o galope 83 o 84.

La valoración del nivel de ansiedad del paciente y de su familia, así como la identificación de las preocupaciones específicas, permiten suministrar apoyo apropiado. La investigación de los papeles en la familia, la forma cómo se han alterado y los problemas durante las actividades de la vida diaria (AVD) ayuda a centrar los esfuerzos del personal de enfermería y de otros miembros del equipo sanitario. Por último, una valoración de los conocimientos del paciente y de la familia sobre el régimen terapéutico planeado contribuye a definir áreas de instrucción específicas. La información sobre miedos relacionados con la cirugía y su resultado, experiencias previas sobre cirugía y experiencias de otros miembros de la familia o amigos con la enfermedad cardíaca permite dirigir el apoyo que se presta al paciente y la familia.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Son muchos los diagnósticos de enfermería aplicables al paciente sometido a cirugía cardiaca y dependen de la gravedad y extensión del proceso patológico y de la intervención realizada. Entre los diagnósticos habituales se incluyen los siguientes:

 Ansiedad (paciente/familia) relacionada con la enfermedad cardíaca, hospitalización, terapia médica aplicada, alteración del nivel de actividad, cirugía mayor inminente y riesgos asociados, alteración de los papeles en la familia, separación de la familia y posible alteración de los papeles laborales.
 Déficit de conocimiento sobre procedimientos perioperatorios y régimen al alta.
 Disminución del gasto cardíaco por taponamiento cardíaco, infarto de miocardio, ICC, disritmias y rechazo (en el caso de haberse efectuado una operación de trasplante de corazón).
 Elevado riesgo de trastorno del intercambio gaseoso relacionado con hipoventilación, acumulo de secreciones, edema pulmonar, sobrecarga de líquidos e inmovilidad.
 Dolor relacionado con la incisión, molestias torácicas asociadas con irritación del tejido adyacente al tubo torácico, traumatismo tisular causado por cirugía, infección de herida o ansiedad.
 Elevado riesgo de alteración del proceso del pensamiento relacionado con máquina de BCP, embolismo, sedación, medicamentos, sobrecarga o privación sensorial, inmovilidad.

Ciertos diagnósticos de enfermería son más habituales en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Entre los diagnósticos que son frecuentes en la UCI se incluyen los siguientes:
 Elevado riesgo de déficit de volumen relacionado con hipovolemia por sustitución inadecuada de líquidos y recalentamiento rápido.
 Elevado riesgo de exceso de volumen relacionado con bypass cardiopulmonar seguido de diuresis inadecuada, ICC preexistente o sustitución de volumen demasiado agresiva.
 Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionada con inmovilidad, disconfort, disminución de la compliancia o efectos de la anestesia.
 Elevado riesgo de infección relacionado con secreciones pulmonares, presencia de una herida quirúrgica, sonda urinaria y otros tubos y catéteres.
Planificación
Los resultados esperados guardan relación con la gravedad de la enfermedad cardíaca, los síntomas presentes y la naturaleza de la cirugía realizada. La prioridad de los objetivos depende de la severidad de la amenaza para la integridad física y psicológica del paciente. Los objetivos generales pueden incluir lo siguiente:
 El paciente y la familia expresan una reducción de la ansiedad al proporcionarles información, explicaciones y apoyo.
 El paciente y la familia demuestran conocimiento del proceso patológico, el objetivo de la hospitalización, la cirugía planeada, la terapia preoperatoria y postoperatoria y los resultados esperados.
 El paciente muestra gasto cardíaco adecuado a juzgar por presión sanguínea, frecuencia y ritmo del pulso dentro de los parámetros básales para el paciente, diuresis superior a 30 ml/h y ausencia de DVY o edema periférico.
 El paciente mantiene un intercambio gaseoso adecuado, a juzgar por frecuencia y ritmo de la respiración y mediciones de gases en sangre arterial dentro de los límites adecuados para el paciente; sonidos respiratorios claros.
 El paciente obtiene alivio del dolor.
 El paciente se mantiene alerta y orientado sobre tiempo, lugar y persona, y recupera la situación neurológica preoperatoria.

Antes del alta, el paciente y la familia describen con exactitud las guías sobre dieta y actividad, los medicamentos y las actividades de cuidados especiales(p. ej., cuidado de la línea de sutura).

Ejecución
El cuidado de enfermería del paciente sometido a cirugía cardíaca debe tener en cuenta su historia médica y social y su condición clínica para proporcionar una atención individualizada y correcta. Es importante considerar la naturaleza de la enfermedad cardíaca subyacente, su duración, la presencia de otras enfermedades simultáneas y el procedimiento quirúrgico anticipado. La extensión del trastorno cardíaco se puede estimar mediante determinación de las limitaciones en el estilo de vida del paciente.

La investigación de trastornos cardiopulmonares previos y de los factores de riesgo ayudará al personal de enfermería a mantenerse alerta para detectar ciertas complicaciones postoperatorias. Entre los problemas que aumentan el riesgo de complicaciones postoperatorias cabe citar infarto de miocardio, anomalías de la coagulación sanguínea, émbolos pulmonares, endocarditis bacteriana y factores de riesgo como tabaco e hipertensión.

Para establecer un plan de atención individualizado, hay que tener en cuenta el regruñen médico prehospitalario, los medicamentos y otras medidas terapéuticas. Tal vez sean necesarias algunas alteraciones del régimen terapéutico previo, así como de la dieta y los niveles de actividad, tras la hospitalización. Es necesario explicar cuidadosamente al paciente y a su familia la base racional de esos cambios y su papel en la preparación preoperatoria.

La evaluación inicial y continuada del nivel de ansiedad del paciente y la familia permite proporcionar apoyo apropiado. La investigación de las preocupaciones sobre riesgo de la cirugía y su resultado aclara áreas específicas que se deben analizar y resolver. La valoración de los conocimientos del paciente sobre el proceso patológico y la necesidad dé cirugía proporciona una base para la instrucción. En colaboración con el médico, el personal de enfermería proporciona información sobre la relación que existe entre el proceso patológico y la base racional de las diversas intervenciones terapéuticas, los medicamentos y la cirugía. El suministro del apoyo y de la información puede reducir significativamente la ansiedad del paciente y de su familia. Además, un paciente informado podrá participar al máximo en su autocuidado.

Por lo general, se hospitaliza al paciente un día antes de la cirugía. La instrucción del mismo es un componente importante de las intervenciones de enfermería en caso de cirugía cardíaca para facilitar la recuperación y prevenir las complicaciones. El día anterior a la cirugía no es el momento óptimo para la enseñanza, ya que el paciente puede experimentar gran ansiedad e incapacidad para retener la información proporcionada. Por tanto, hay que diseñar un sistema para proporcionar al paciente la instrucción necesaria antes de su ingreso, ya sea en la consulta del médico o bien durante una visita previa a la hospitalización.

Tratamiento postoperatorio
Durante el postoperatorio precoz (las primeras 24-48 horas), el paciente es ingresado en la unidad de cuidado intensivo. En ese medio ambiente, la monitorización hemodinámica proporciona información continua sobre el estado cardiovascular e indica la necesidad de intervención.

Una línea arterial suministra información constante sobre la presión sanguínea. Ello proporciona los datos necesarios para ajustar la administración de líquidos, diuréticos y fármacos inotrópicos/vasopresores, como dopamina, dobutamina, noradrenalina o nitroglicerina, si son necesarios. Muchas veces se emplean agentes motrópicos/vasopresores a fin de mantener una presión sanguínea adecuada para la perfusión cerebral, prevenir la isquemia cardíaca y disminuir el riesgo de insuficiencia renal. Un catéter en la arteria pulmonar proporciona lecturas exactas de las presiones diastólica y sistólica arteriales pulmonares y de la presión de enclavamiento pulmonar, mientras que un catéter en la aurícula izquierda permite medula presión en esa cámara. Estas mediciones permiten estimar las presiones de llenado en el lado izquierdo del corazón y suministran la información más exacta sobre la respuesta ventricular izquierda a la administración de líquidos, medicamentos inotrópicos/vasopresores y diuréticos. Los catéteres se retiran una vez que el paciente permanece hemodinámicamente estable, con gasto cardíaco adecuado, lo que suele suceder en el primer o segundo día después de la operación.

Una sonda de Foley drena la orina y permite medirla cada hora. El balance entre ingesta y salida de líquidos y la valoración del peso diario ayudan a evaluar el estado de fluidos del paciente de cara a establecer la adecuada diuresis y la presencia de signos de hipovolemia o hipervolemia.

El drenaje de la sangre residual en el área operatoria se realiza mediante la colocación de tubos torácicos. El drenaje sanguinolento no debe superar los 200 ml/h durante las 2 a 6 primeras horas, y debe disminuir progresivamente hasta hacerse seroso y desaparecer al segundo o tercer día del postoperatorio. Después, se retiran los tubos.

Se colocan tubos torácicos pleurales si el tipo de cirugía exigió abrir la cavidad pleural para extraer el aire del espacio entre las pleuras. Estos tubos se retiran cuando deja de producirse burbujeo y los tejidos pleurales y pulmonares se han sellado, lo que suele suceder el segundo o tercer día del postoperatorio.

Se mantiene al paciente bajo ventilación mecánica hasta que desaparecen los efectos de la anestesia y los gases en sangre arterial y las pruebas de función pulmonar indican que se le puede extubar. El paciente debe demostrar capacidad para hacer respiraciones profundas espontáneas y expectorar las secreciones antes de retirar el tubo endotraqueal, por lo general uno o dos días después de la operación.

Una evaluación cuidadosa y continuada del rendimiento cardíaco ayuda a comprobar la adecuación del gasto cardíaco y permite la detección precoz de posibles problemas. Después de la operación, puede aparecer inestabilidad eléctrica, en especial taquicardia y latidos ectópicos.

Las taquidisritmias, como taquicardia supraventricular, aleteo auricular o fibrilación auricular pueden tratarse con verapamil, digoxina, propranolol, procainamida o esmolol. Los latidos ectópicos o ritmos ventriculares se pueden controlar con lidocaína, procainamida o bretilio. Tal vez sea necesaria la cardioversión o la desfibrilación para controlar taquidisritmias que no responden al tratamiento farmacológico. La corrección de los factores causales de disritmia, como hipoxemia, desequilibrio electrolítico o sobrecarga o depleción de líquido, es importante para resolver y prevenir las disritmias recidivantes.

Los electrólitos se controlan con frecuencia durante el periodo postoperatorio para determinar posibles anomalías, sobre todo del potasio, el sodio, el calcio y el magnesio. Si los niveles anormalmente altos o bajos de esos Electrólitos no se corrigen con rapidez, el paciente puede experimentar complicaciones significativas, como debilidad, confusión, convulsiones o disritmias.

Suelen recomendarse antibióticos profilácticos para todos los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Se inician antes de la cirugía y se mantienen durante las primeras 48 horas o hasta que se hayan retirado las líneas intravenosas principales, los tubos torácicos y otros catéteres. La temperatura del paciente se mide cada hora para identificar posibles infecciones o, en fases posteriores del postoperatorio, signos de síndrome pospericardiotomía. Si existe fiebre, se toman muestras para cultivo de todas las incisiones y heridas con el fin de comprobar la presencia de infección. También se cultivan muestras de esputo y orina, ajustando los antibióticos de acuerdo con los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad. Si existen síntomas de síndrome pospericardiotomía (malestar general, derrame pericárdico, roce pericárdico, dolor pericárdico) se prescriben agentes antiinflamatorios.

En muchos pacientes sometidos a cirugía de IBAC se induce un efecto anticoagulante suave con dosis bajas de aspirina, sola o combinada con dipiridamol. Estos fármacos ayudan a mantener la permeabilidad del injerto al inhibir la agregación plaquetaria. En los pacientes con historia de émbolos, sobre todo si sufren fibrilación auricular o enfermedad valvular, se considera un anticoagulante más potente, como el warfarín sódico. Las válvulas protésicas mecánicas también requieren warfarín sódico; para las válvulas porcinas se utiliza anticoagulación suave o bien se prescinde de la misma.

Después de uno a tres días de atención en la UCI, se traslada al paciente a una unidad de cuidado intermedio o a una sala general. Se le permite un nivel cada vez mayor de independencia en las AVD durante una media de 7-10 días, hasta el momento del alta. A continuación, se presenta un resumen de las responsabilidades del personal de enfermería para mantener el gasto cardíaco y la ventilación adecuados dentro del plan de cuidado de enfermería para el paciente sometido a cirugía cardiaca.

Una vez que el paciente sale de la UCI, el principal objetivo de las medidas de enfermería es vigilar posibles signos y síntomas de complicaciones y ayudar al paciente y a su familia durante la fase de recuperación y preparación para el alta.

Líquidos y dieta
El peso, la ingesta y la salida de líquidos se comprueban diariamente para detectar cualquier retención de agua. El peso del paciente debe volver al nivel preoperatorio. Si permanece alto, puede ser un signo de que la diuresis ha sido inadecuada después de la cirugía. Ello puede ir acompañado de edema periférico continuado, distensión venosa yugular y estertores y sibilancias pulmonares. En ocasiones, se aplica restricción de líquidos y diuréticos, sobre todo en los casos de ICC marcada o hipertensión.

Al principio, se permiten sorbos de agua y después líqueidos completos. Una vez que el paciente tolera los limentos sólidos, se inicia una dieta completa, que puede ser regular o especial, por ejemplo para diabetes o con contenido bajo de sodio y colesterol. Si la dieta perscrita es nueva para el paciente y su familia, una instrucción cuidadosa les ayudará a mantenerla despu8és del alta.

Instrucción del paciente
Durante la estancia en el hospital, se suministran al paciente instrucción y guías apropiadas. Una valoración de los factores de riesgo es la base para instruir sobre la forma de modificarlos. La evaluación de los conocimientos del paciente sobre hábitos dietéticos apropiados proporciona el fundamento para recomendar guías dietéticas prudentes. Por lo general, se recomienda una dieta baja en colesterol y con cantidades de sodio bajas o moderadas.

También se revisan cuidadosamente los medicamentos, incluyendo nombre, finalidad, dosis, posibles efectos secundarios y precauciones específicas. Por último, se describe el plan de seguimiento. Ello puede incluir visitas al cirujano, al cardiólogo o al especialista de enfermería clínica. En colaboración con el trabajador social, se proporciona información sobre los recursos comunitarios apropiados y, si fuese necesario, ayuda para obtenerlos. Las organizaciones dedicadas específicamente a la ayuda del paciente tras la cirugía cardíaca incluyen las delegaciones locales de «Mended Hearts», programas de acondicionamiento cardíaco y otras instituciones comunitarias diseña das para ayudar a los pacientes con tales necesidades.

Trasplante cardíaco
El trasplante de corazón se considera para los pacientes que experimentan insuficiencia cardiaca refractaria (no responden a los medicamentos, a la modificación de los factores de riesgo ni, en algunos casos, a las intervenciones quirúrgicas previas). El cuidado postoperatorio del paciente con trasplante cardíaco es el descrito para otros enfermos sometidos a cirugía cardiaca, con la excepción de que también incluye inmunosupresión. Algunos centros mantienen precauciones de aislamiento inverso completas, mientras que otros aplican precauciones modificadas.

El personal de enfermería debe recordar que el paciente tiene un corazón nuevo y sano, y que por tanto es menos probable que sufra complicaciones en forma de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o disritmias. No experimentará angina, ya que el nuevo corazón carece de conexiones nerviosas. Son posibles las complicaciones quirúrgicas como hemorragia o taponamiento. La sonda endotraqueal y todos los demás tubos y líneas invasivos utilizados tras la operación se retiran lo antes posible para prevenir las infecciones, ya que el paciente es sometido a inmunosupresión farmacológica.

Lo pacientes con transplantes cardíaco suelen mostrarse eufóricos inmediatamente después de la cirugía. Han sobrevivido a la espera de un corazón donante y a la cirugía y están llenos de esperanzas y de planes para el futuro. Caminan pronto y con voluntad, limitados sólo por la debilidad física debida a la enfermedad preoperatoria. Muchas veces se marchan 7-10 días después de la intervención quirúrgica.

El fármaco inmunosupresión de elección en la mayoría de los centros es la ciclosporina. Proporciona ilnmunosupresión excelente a la mayoría de los pacientes sin disminuir el recuento de leucocitos. El paciente es menos susceptible a la infección que cuando se utilizan otros agentes. El rechazo es menos frecuente y muestra un comienzo más lento que con los regímenes farmacológicos de los episodios de rechazo es menos frecuente y muestra un comienzo más lento que con los regímenes farmacológicos previos, lo que permite la detección precoz de la mayoría de los episodios de rechazo mediante biopsia endomiocárdica. Los efectos secundarios observados en la mayoría de los enfermos incluyen compromiso renal de leve a moderado, hipertensión, hirsutismo, sensación de ardor en los pies y lagrimeo.

Se controlan cuidadosamente los signos de infección y rechazo mientras el paciente permanece en el hospital. Se hacen cultivos rutinarios y al primer signo de infección. La mayoría de los pacientes son sometidos a varias biopsias endomiocárdicas durante el primer mes, y después a intervalos progresivamente mayores. Es habitual tomar de 15 a 20 biopsias durante el primer año.

El tratamiento del rechazo suele consistir en aumentar los esteroides orales. La dosis puede incrementarse a domicilio si el paciente ha sido dado de alta. Una biopsia repetida a los 5-7 día mostrará por lo general la resolución del rechazo. Los rechazos persistentes suelen requerir hospitalización, tratamiento esteroideo más fuerte y preparados antitinocito.

La preparación para el alta comprende el conocimiento de la necesidad de visitas rutinarias a la clínica o a la consulta, la autoadministración de la medicación de los signos y síntomas que se deben reconocer y comunicar al equipo sanitario.

El paciente sometido a trasplante cardíaco será controlado de forma cuidadosa durante meses o años en el centro de trasplante. Algunos centros devuelven los pacientes a sus médicos originales para los cuidados de rutina. Otros asumen por tiempo indefinido la responsabilidad de todos los aspectos del cuidado del paciente trasplantado.
Emociones
El paciente debe ser que en sus circunstancias es normal sentirse “bajo” o deprimido y llorar con facilidad. Algunos pacientes experimentan algún trastorno de la memoria o de la capacidad de concentración. Estas anomalías suelen ceder a las 46 semanas.

Molestias y dolor
Es preciso tranquilizar al paciente en el sentido de que las molestias de las incisión son normales y que el área de incisión se puede notar entumecida durante semanas o meses después de la operación. Las molestias acaso empeoren con el tiempo caliente, frío o lluvioso. El paciente puede notar que la incisión le molesta más cuando realiza una actividad mayor de lo habitual. El médico puede prescribir acetaminofeno con el fin de aliviar el dolor. Los ejercicios de elevación y descenso de los brazos pueden contribuir a aliviar las molestias.

Actividades
La recuperación del cuerpo tarda 4 a 6 semanas. Dado que el esternón permanece inestable durante varias semanas, no deben levantarse objetos de cinco kilos o más, cono niños, maletas o muebles ni tampoco abrir ventanas atascadas o puertas pesadas. También se evitarán las actividades que produzcan cansancio extremo o molestias. Las actividades recreativas se reanudan de una forma gradual, comenzando con las más ligeras, como juegos de cartas, fotografías, pintura costura o acudir al cine. Los ejercicios más vigorosos (tenis, natación, carrera, golf) se reemprenden tras consultar con el médico en la visita de las 4 a 6 semanas.

Subir escaleras requiere más energía y se aconseja al paciente que lo haga de forma lenta y se detenga si nota cansancio, con diseña o mareo. Las actividades diarias deben organizarse para evitar la necesidades diarias deban organizarse para evitar la necesidad de subir escaleras.

No conviene que el paciente conduzca automóviles durante las primeras 4 a 6 semanas siguientes a la cirugía. En caso de accidente, el tórax puede chocar contra el volante, y si el esternón esta todavía inestable, no proporcionará protección al corazón.

Además, el tiempo de reacción es prolongado debido a la debilidad, al cansancio a los medicamentos. Durante este período también debe evitarse el manejo de bicicletas, motos, cortadores de césped, tractores o caballos. Se permite viajar en coche, pero conviene parar cada 1 ó 2 horas para caminar, lo que mejorará la circulación de las piernas y evitará la hinchazón.