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HERIDAS: Clínica

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A nivel general puede provocar un cuadro de síncope o lipotimia ocasionado por el dolor que conlleva el traumatismo o por el estado emocional del paciente. La resolución de los cuadros clínicos generados por la afectación de órganos va a primar sobre la valoración de la herida y la complicación más grave que puede surgir es shock hipovolémico, debido a la pérdida sanguínea ocasionada por una hemorragia importante al lesionarse un gran vaso, por daños a órganos internos, o por un sangrado de menor entidad pero que de prolongarse en el tiempo acarrea una gran pérdida sanguínea.

A nivel local, el cuadro se caracteriza por: separación de bordes cutáneos mostrando los tejidos subyacentes, dolor y sangrado que puede ser por daño arterial (sangre roja que sale en batidas coincidentes con el pulso), sangrado venoso (coloración oscura, salida continua y sin presión) y sangrado capilar (aspecto rojizo, evolución “en sábana”).

Es muy importante hacer un rápido control del sangrado y una revisión de las estructuras para valorar el alcance de los daños a nivel muscular, tendinoso, sensitivo, y óseo. Hay que valorar posible afectación de órganos internos (cambio de prioridades).

Tratamiento de las heridas agudas
Asistencia inicial del paciente hemodinámicamente estable:

Exposición de lesiones

Instauración pauta analgésica

Control hemorragia:

Compresión directa

Elevación del miembro afectado

Punto de presión arterial

Nunca aplicar torniquetes: El control máximo del sangrado en extremidades se consigue con la compresión de la arteria contra plano óseo. Cuando solo se consigue una ligadura venosa favorece el sangrado pasivo. Los torniquetes siempre generan un segundo nivel de lesión.

Lavado abundante con ssf y no utilizar antisépticos colorantes.

Cobertura de las lesiones con gasas estériles a la espera de valoración y tratamiento definitivo. La cobertura aplicada debe cumplir los siguientes objetivos: absorción del fluido drenado, protección, almohadillado y aislamiento del exterior.


Cuando existan fragmentos sin desprender que estén prendidos de la lesión va a ser necesario prestarles la atención adecuada:

Manipulación cuidadosa

Cobertura con gasas humedecidas en ssf

Evitar torsiones, mantener alineación

Férula de estabilización si es preciso

Actuación previa al inicio de la cura
• Aspecto de la herida: valorar la presencia de suciedad, cuerpos extraños, cuantía de la necrosis, desvitalización, vascularización y presencia de signos inflamatorios (celulitis perilesional, edema, olor,).
• Tiempo de producción: si han trascurrido menos de 3 horas, se procederá al cierre primario. En el intervalo entre 3 y 6 horas, aunque se realizará un cierre primario, el riesgo de contaminación crecerá. Si han pasado más de 6 horas, se debe valorar la localización y la posibilidad de infección. No está indicada la realización del cierre primario, cabiendo la posibilidad de aplicar la técnica de Friedrich (refresco de bordes), cierre y revisión en 24 horas para controlar su evolución. Si no existe suficiente tejido para poder realizar un recorte y posterior afrontamiento sin excesiva tensión, hay que decantarse por la realización de una cura por segunda intención.

Valoración y elección del cierre
El fin que se persigue con el tratamiento es la curación de la herida mediante un proceso de cicatrización adecuado. El tratamiento más frecuente en heridas recientes consistirá en afrontar por planos sus bordes y hacer que esta unión se mantenga sin cambios el tiempo suficiente para que la reparación sea estable. El proceso de cicatrización se va a nombrar en función de la evolución en el tipo de cierre:

Por primera intención o directa: sucede cuando el cierre se va a producir de forma inmediata tras la aparición de la herida. Los bordes y estructuras subyacentes se van a unir por medios externos. Se debe realizar en las primeras 6 horas tras suceder la lesión, mediante la aplicación de una técnica aséptica de manipulación de los tejidos y un acondicionamiento de bordes que permita el afrontamiento aceptable de los mismos. Si han transcurrido más de 6 horas desde el momento de producción, y valorando si existe suficiente tejido perilesional, habrá que realizar una técnica de Friedrich (eliminación de tejidos dañados y refresco de los bordes cuidando de no contaminar el tejido recién expuesto) previa a la sutura.

Elección del antiséptico
Hay que diferenciar dos conceptos:
La antisepsia es la destrucción de agentes patógenos en tejidos vivos mediante la aplicación de productos químicos denominados antisépticos, mientras que la desinfección consiste en la destrucción de agentes patógenos de superficies inanimadas, utilizando para ello productos químicos denominados desinfectantes.

La actividad desarrollada por estos productos frente a los gérmenes es de dos clases: cuando los elimina, impide su crecimiento y su acción es irreversible, se habla de bactericidas, mientras que cuando lo único que hace es inhibir su crecimiento durante un periodo limitado de tiempo hablaremos de un producto bacteriostático. En este último caso, cuando acaba el periodo de latencia, los microorganismos continúan actuando de la misma manera que antes de la aplicación

Dentro de toda la documentación revisada para este trabajo, los documentos con mayor validez científica son los pertenecientes al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónica, que está reconocido por la Asociación Europea para el Cuidado de Heridas. Dos de estos documentos tienen una especial relevancia: la Guía Práctica de la Utilización de Antisépticos en el cuidado de las Heridas y el Documento VIII GNEAUPP titulado Recomendaciones sobre la Utilización de Antisépticos en el cuidado de Heridas crónicas. Con ellos se pretende dar respuesta a todas las dudas que surgen en la práctica diaria y que tienen una gran importancia en el cuidado de las heridas.

Definiremos antiséptico como el producto químico que se aplica sobre un tejido vivo con el fin de eliminar agentes patógenos e inactivar los virus y su actividad no es selectiva. La valoración de las propiedades de los antisépticos realizada en este estudio se rige por la normativa AFNOR/NF-T-72, perteneciente a la Agencia Francesa de Normalización.

Para que un antiséptico sea eficiente es preciso que en su aplicación reduzca el número de colonias presentes en un gr. de tejido tratado por debajo de 100.000, que lo haga en menos de 5 minutos y que elimine, al menos, cuatro tipos de cepas bacterianas de referencia (las más habitualmente utilizadas son s.aureus, e.Coli, pseudomona aeruginosa, proteus mirabilis, cándida albicans, enterococos y micobacterias). Además, hay que valorar el grado de actividad que despliega el antiséptico en presencia de materia orgánica, y tener en cuenta que el propio antiséptico también puede ser contaminado.

La povidona yodada es de sobra conocida por todos. De todas las variedades en el mercado, las más comunes son la solución dérmica y la jabonosa. Entre sus propiedades cabe destacar:

Espectro: Gram+ (MARSA), Gram-, virus, hongos
Inicio de actividad: 3 minutos
Duración: 3 horas
Acción frente a materia orgánica: Inactivo
Seguridad: Retrasa crecimiento tejido granulación
Toxicidad: Irritación cutánea, absorción sistémica yodo.
Contraindicaciones: Embarazo, neonatos, lactantes, pacientes con alteraciones tiroideas.

Es importante tener en cuenta que su principal función es Bactericida, pero se inactiva en presencia de materia orgánica.

Es una sustancia citotóxica. Se han descrito alteraciones de la función renal y tiroidea por absorción sistémica.

Reacciona con los principios activos de algunas pomadas alterando sus efectos, e inactiva a desbridantes enzimáticos como la colagenasa.
El alcohol es una de las sustancias más tradicionales dentro de nuestra profesión. Hasta no hace tanto tiempo era frecuente ver como se esterilizaban las jeringas y agujas sumergidas en alcohol y prendiendo la llama. Su modo de actuación es el siguiente:
Espectro: Gram+, Gram-, virus (VIH, citomegalovirus)
Inicio de actividad: 2 minutos
Duración: Sin efecto residual
Acción frente a materia orgánica: Inactivo
Seguridad: Altamente inflamable
Toxicidad: Irritación cutánea
Contraindicaciones: Heridas abiertas

La concentración en la que alcanza el efecto antiséptico es al 70%, pero la forma comercial más habitual el al 96% (reforzado con cloruro de Benzalconio)

Bactericida muy usado en acondicionamiento cutáneo previo a técnicas de punción. – No usar en heridas: muy irritante, ocasiona dolor local

Frente a materia orgánica se inactiva y genera un coagulo que protege a las bacterias supervivientes

El gluconato de clorheixidina es conocido comercialmente con varios nombres, pero la más publicitada es CristalminaË. En el ámbito hospitalario es más frecuente encontrar Hibimax 5%, Hibitane Ë1%y la presentación jabonosa llamada Hibiscrub .
Espectro: Gram+ (MARSA), Gram- (pseudomonas), virus, esporas, hongos
Inicio de actividad: 15 – 30 segundos
Duración: 6 horas
Acción frente a materia orgánica: Activo
Seguridad: en concentraciones superiores al 4% puede dañar los tejidos
Toxicidad: No tóxico
Contraindicaciones: No descritas

Es un bactericida de amplio espectro

No irritante, absorción nula

Su actividad apenas es interferida en presencia de materia orgánica

Aplicación poco dolorosa en heridas

Se puede utilizar en población especialmente sensible: neonatos, lactantes, embarazadas

El agua oxigenada es otro elemento tradicional en el cuidado de las heridas
Espectro: Gram+, Gram-, virus (3%)
Inicio de actividad: Inmediato
Duración: Sin efecto residual
Acción frente a materia orgánica: Inactivo
Seguridad: Inactivo en presencia de aire y luz
Toxicidad: Irritante en las mucosas
Contraindicaciones: Peligro de lesionar tejidos en cavidades cerradas. Riesgo de embolia gaseosa

Es muy discutido su efecto bactericida

Su actividad estaría basada en la doble actividad ocasionada por la efervescencia: desbridante de tejido necrótico y aporte de oxígeno en lesiones anaerobias

Es un buen desodorante, ya que elimina el mal olor por su acción oxidante.
De todos los derivados mercuriales la Mercromina® es el más producto más conocido, y lo más llamativo es su color, que tiñe la piel y las heridas de un rojo intenso que tarda tiempo en desaparecer.
Actividad: Bacteriostáticos de baja potencia
Acción frente a materia orgánica: Inactivo
Seguridad: Puede provocar sensibilización. Dermatitis de contacto
Toxicidad: Altamente contaminante. Absorción sistémica
Contraindicaciones: Utilizar únicamente en piel sana

El cloruro de benzalconio debe ser utilizado en disolución acuosa según las instrucciones del envase. El más popular es el Armil®.
Espectro: Gram+, (menos sensibles Gram-, algunos virus, hongos)
Acción frente a materia orgánica: Inactivo
Seguridad: Puede provocar sensibilización. Dermatitis de contacto. Contraindicado en cura
oclusiva: quemadura química por permanencia
Toxicidad: Ligera absorción sistémica
Contraindicaciones: Incompatible con yodo, nitrato de plata, permanganato potásico, lanolina, compuestos con zinc

Por último, citar dos productos que arrastran su utilización en las heridas desde el principio de los tiempos, aunque sus indicaciones están muy limitadas:

El azúcar: sustancia bacteriostática natural gracias a su acción hiperosmolar. Puede provocar pequeños sangrados por microrrotura capilar en tejido de granulación.

La miel funciona de manera similar por su pH ácido, alto contenido en azúcares y porque interfiere en el ciclo del nitrógeno necesario para la reproducción bacteriana. No existen suficientes estudios sobre sus indicaciones.

¿Cómo utilizar un antiséptico?
Al elegir el antiséptico a utilizar, nos decantaremos por el de menor toxicidad y mayor biocompatibilidad con el entorno de la herida. Los antisépticos no se utilizarán indiscriminadamente para limpiar heridas limpias con tejido de granulación. Antes de limpiar una herida con antiséptico hay que retirar las placas de tejido desvitalizado duro (escaras) que presente. Tras limpiar una herida con antiséptico, su superficie será irrigada con ssf para minimizar su toxicidad potencial
Los antisépticos se utilizarán durante periodos de tiempo limitado. Se debe revisar la utilización a intervalos regulares teniendo en cuenta que solo servirán de soporte a la terapia antibiótica sistémica en heridas crónicas. En general, para determinar el tiempo durante el cual se va a utilizar hay que valorar la situación del paciente:

Pacientes post-operados ingresados o ambulatorios con heridas cerradas (sutura quirúrgica) y riesgo de infección: en cada cura hasta el momento del alta para evitar la infección nosocomial

Paciente ambulatorio con herida abierta: se aconseja la utilización de antisépticos las primeras 24 – 48 horas hasta la aparición del tejido de granulación

Paciente ambulatorio con heridas crónicas: “No se deberán utilizar de manera rutinaria antisépticos para limpiar las heridas, aunque se puede considerar su uso cuando la carga bacteriana necesita ser controlada (después de una valoración clínica). De una manera ideal los antisépticos solo deberían ser utilizados durante un periodo de tiempo limitado hasta que la herida esté limpia y la inflamación del tejido periulceral reducida” Propuesta de las directrices de tratamiento de las UPP del European Pressure Ulcer Advisor Panel (EPUAP).

Elección de la cobertura:
Una vez finalizado el proceso de cierre y acondicionada la piel perilesional, se elegirá la cobertura adecuada en función de la ubicación, la longitud y la previsión de drenado, pudiendo realizarse con la combinación de gasas estériles cubiertas con bandas de tejido adhesivo o utilizar los apósitos adhesivos comerciales que disponen de distintas presentaciones para adaptarse lo mejor posible a cada lesión.

También se pueden sujetar los apósitos con vendajes tubulares tupidos o mallados, si la piel está sensibilizada a los adhesivos, o ser cubiertos mediante un vendaje que se ajuste y proteja la zona afectada. En los dedos se puede aplicar el tejido tubular para sujetar los apósitos y conseguir una posición más funcional mediante los dediles prefabricados o con un dispositivo de aplicación específico.

Cierre por segunda intención: Se produce cuando el cierre se ha demorado más de 6 horas y por sus características no se pueden generar bordes de refresco y/o cuando la herida está contaminada y no se puede cerrar por afrontamiento debido al gran riesgo de que se produzca una infección. El cierre se producirá por relleno de la lesión desde el lecho y los bordes, requiriendo de mucho más tiempo para cicatrizar y con una evolución menos previsible: siempre se produce una cicatriz de peor calidad y requiere de más técnicas y recursos para curarse.

Habrá que plantear una pauta de curas que controle la evolución de la herida. Inicialmente se comenzará con una cura tradicional mediante el uso de técnica aséptica y cobertura con gasas, contemplando la posibilidad de adicionar productos coadyuvantes (antisépticos, tules, pomadas) para evitar que los apósitos se peguen a la herida. Los apósitos proporcionan almohadillado y protección mecánica contra las agresiones externas y absorben eficazmente cualquier líquido que pueda salir de la herida.

Este tipo de cura también tiene sus inconvenientes: los apósitos a veces se pegan a la superficie de la lesión y, si no se remojan con ssf al iniciar la cura, la retirada puede resultar muy dolorosa, dañando además los tejidos neoformados. En ausencia completa de humedad los tejidos se secan y en ocasiones se retrasa el proceso de cicatrización. Por ello, el uso de tules o ligeras capas de pomada favorecen la correcta cicatrización sin macerar los tejidos. También hay resaltar que la capilaridad de los apósitos secos hace que en ocasiones se genere mayor exudado o que accidentalmente se absorban fluidos procedentes del exterior al producirse contacto con líquidos, generalmente con agua durante el aseo diario.

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