Clasificación de las heridas

Según tiempo de evolución
Si nos centramos en el tiempo de evolución desde que se producen hasta que se finaliza su reparación, y atendiendo a su origen, podríamos clasificarlas en:

1. Heridas agudas
2. Heridas crónicas
3. Heridas agudas cronificadas

Atendiendo a la presencia de gérmenes

Herida limpia

Herida contaminada: presencia de microorganismos

<100.000 colonias por gramo de tejido sin signos de infección local

Herida infectada: invasión y alteración de tejidos circundantes

Local

Regional: celulitis, osteomielitis

General: sepsis
Si atendemos a la posibilidad de presencia de gérmenes debemos de hablar de herida limpia, herida contaminada y herida infectada. Se denomina herida limpia cuando el mecanismo de producción está controlado y la solución de continuidad de la piel no supone un riesgo de infección de la piel: el ejemplo más claro lo tenemos en la incisión quirúrgica.

Hablaremos de una herida contaminada cuando presente bacterias en su superficie, considerando que todas las heridas crónicas están contaminadas. Una herida colonizada es aquella en la que existen agentes contaminantes en la superficie que se multiplican sin producir infección, y se considera herida infectada, cuando existe invasión y multiplicación de microorganismos patógenos en los tejidos, ocasionando la lesión local en sus células.

Tradicionalmente se ha considerado una herida infectada cuando existían 100.000 colonias o más por gramo de tejido y signos claros de osteomielitis, infección regional o general. Actualmente estos criterios se están revisando, puesto que también se da el caso de heridas con una alta carga bacteriana en el lecho, que no causa infección, pero sí retrasa la cicatrización de las heridas crónicas.
En cuanto a las heridas que han no podido ser tratadas inmediatamente después de su producción, se van a considerar como contaminadas si han transcurrido más de 6 horas desde el momento de su producción.

Cuando la evolución de una herida no es la adecuada, su aspecto y sensibilidad cambian de manera clara. Los signos locales de infección aparecen circundando a la herida, son evidentes, y en ocasiones hasta las más pequeñas heridas pueden dar lugar a cuadros que compliquen el proceso de recuperación. Si el proceso no es controlado, puede extenderse y crear afectación a nivel regional, e incluso en ocasiones a nivel general.

Signos locales de infección

Eritema en los bordes

Edema

Enrojecimiento local

Aumento de la temperatura

Inflamación

Exudado purulento

Dolor
La consecuencia fundamental de la infección sobre la herida consiste en enlentecer el proceso de cicatrización, pudiendo dar lugar a la cronificación de la lesión por su imposibilidad para cicatrizar debido a la alteración de los tejidos.

Según profundidad en el espesor de los tejidos
Superficiales: afectación únicamente cutánea; ocasionadas por fuerzas de fricción leve o como consecuencia del rozamiento. Cursan con hemorragia mínima o ausente y un ligero eritema local.

Epidérmica o arañazo: afectan a la capa más superficial, levantando el estrato córneo.

Erosión: pérdida de sustancia o desprendimiento de epidermis.

Herida superficial: la incisión llega hasta tejido celular subcutáneo.
Profundas: atraviesan los planos superficiales llegando a exponer estructuras profundas, tales como tejido muscular, tendones, huesos, paquete vascular y nervioso y órganos internos.

Según el grado de complicación
• Simples: tras valorar mecanismo y alcance, se dictamina que la afectación no compromete la estabilidad del paciente, es de fácil reparación y es de esperar una buena cicatrización.
• Complejas: el mecanismo y su alcance hacen que la afectación de estructuras sea importante y pueden llegar a comprometer la estabilidad hemodinámica del paciente. Se caracterizan por tener una mayor extensión y profundidad, cursar con sangrado abundante y estar asociadas a lesiones de tejidos adyacentes (tendones, tejido muscular…).

En el caso de que se presenten lesiones asociadas de órganos internos, primará su reparación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica del paciente frente a la de la herida que la ocasionaba.

Mecanismo de producción
La herida puede ser producida por un mecanismo puro o combinar varios, lo que aumenta el grado de complicación y la extensión del daño.
• Avulsión: desgarro completo de la piel y el tejido celular subcutáneo. No permite la aproximación de bordes. Presenta hemorragia de moderada a abundante y se acompaña de la exposición de tejidos subyacentes (hueso, tendón).

• Laceración: herida abierta que afecta a piel y/o estructuras subyacentes. La existencia de hemorragia dependerá de la localización y profundidad pudiendo existir compromiso vasculo-nervioso.

• Heridas por punción: afectan a piel y/o estructuras subyacentes. Externamente se aprecia un orificio de entrada de pequeña extensión, y la posibilidad de afectación de estructuras internas y de hemorragia dependerá de localización y profundidad.

• Heridas por arma de fuego: orificio de entrada menor que de salida. La hemorragia: en función de localización y suele llevar lesiones orgánicas importantes y fracturas asociadas. Las heridas por arma de fuego no siguen un patrón estándar, suelen tener bordes irregulares, mal delimitados y a menudo tatuados por la deflagración que acompaña al disparo. La gran atrición y destrucción de tejidos es ocasionada por la alta energía con la que impacta el proyectil, que a menudo se acompaña de presencia de cuerpos extraños que va desprendiendo en su trayectoria y de otras lesiones asociadas por el fenómeno de cavitación, cuya repercusión es mayor cuanto más blando es el tejido.

• Mordeduras: las heridas por mordeduras humanas y animales se caracterizan por el arrancamiento total o parcial de los fragmentos contenidos en la mordedura, presentando bordes irregulares y muy contundidos debido a la fuerza ejercida en el cierre de las mandíbulas, y se acompaña siempre por la contaminación polimicrobiana de la flora orofaríngea del productor. El 90% de las mordeduras son ocasionadas por animales, mientras que el 10% restante son mordeduras humanas. La localización más frecuente es en las extremidades (mano) debido a los movimientos de defensa. Siempre se consideran infectadas, y no se suturan. En función de fuerza de la mordedura se podrán apreciar erosiones y hematoma, heridas puntiformes profundas y/o laceraciones con pérdida de sustancia.

• Heridas contusas: traumatismos que ocasionan pérdida de la integridad cutánea. Cursan con gran edema / hematoma y, dependiendo de la ubicación, la hemorragia puede ser muy abundante. Las lesiones de los tejidos adyacentes son debidas a la incidencia de las fuerzas que han provocado la lesión.

• Aplastamiento: atrapamiento de estructuras que cursan con daño tisular. La hemorragia va a ser interna y/o externa exteriorizada. Cursa con impotencia funcional, edema, lesiones orgánicas y fracturas asociadas.

• Heridas incisas: provocadas por objetos cortantes. Presentan un trazo lineal con afectación tejido adyacente y hemorragia en función de localización y profundidad.

• Heridas complicadas: afectan a tejidos más profundos de manera no predecible por la apreciación de la lesión exterior. Su complicación dependerá del daño ocasionado a estructuras internas. Se clasifican en:
• Penetrantes: afectan a cavidades naturales no comunicadas con el exterior (abdomen, tórax…).
• Perforantes: se trata de heridas penetrantes que como complicación añadida presentan afectación de las vísceras contenidas en las cavidades.
• Por empalamiento: inserción de un cuerpo extraño con canal de entrada generalmente rectal o vaginal. Típica en caídas sobre encofrados de cimentación con ferralla. Empalamiento por una varilla de ferralla

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