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Clasificación de las heridas crónicas

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La quemadura se produce cuando la piel entra en contacto con agentes físicos externos que la lesionan mediante la incidencia de calor seco, calor húmedo, reacciones químicas, electricidad, radiación o rayos.

Clasificación histológica
Esta es la principal de las clasificaciones utilizadas para definir las quemaduras: se basa en medir el alcance de la lesión por el grado de profundización en las diferentes capas de la piel.


• Primer grado: Afecta a la epidermis. Se caracteriza por presentar el enrojecimiento típico denominado eritema. Genera prurito de moderado a intenso y es dolorosa al contacto. Su periodo de cicatrización es de 3-4 días.


• Segundo grado superficial: Afecta a epidermis y dermis reticular. Presenta flictenas íntegras rellenas de líquido seroso y la piel que está debajo se presenta de color rojo brillante y con edema y exudado abundante. El dolor al contacto es muy intenso y su periodo de cicatrización oscila de 5 a 21 días.


• Segundo grado profundo: Afecta a epidermis y dermis reticular. Las flictenas están rotas, apreciándose un color de rojo oscuro a amarillento en la piel expuesta. La sensibilidad está disminuida y la sensación de dolor es más tolerable, y el edema de los tejidos afectados es moderado, con una disminución de la elasticidad. El periodo de cicatrización es superior a las tres semanas.


• Tercer grado: Afecta a la hipodermis. La destrucción de las estructuras la piel afectada es completa, incluidas las terminaciones nerviosas, por lo que el dolor es escaso o nulo. Puede llegar a presentar un color entre grisáceo y negro. Los vasos están desde coagulados por el calor hasta carbonizados, por lo que la perfusión de los tejidos es inexistente y no se pueden producir los mecanismos que permiten la cicatrización espontánea, haciéndose necesario entonces el tratamiento quirúrgico que va desde la retirada del tejido desvitalizado hasta la reparación mediante injerto cutáneo. Algunos autores incluyen un “cuarto grado” cuando la destrucción es muy profunda y se ve afectado el tejido subcutáneo, músculo, fascia, periostio y el hueso.

Clasificación etiológica
• Escaldadura: Típica en los vuelcos de cacerolas con líquidos calientes (agua, leche, aceite…) y aperturas de contenedores de vapor de agua (olla express, radiador de automóvil…)


• Llama: Puede ser un mecanismo puro de contacto directo (deflagración, llamarada, ropa prendida…) o favorecer la elevación de la temperatura ambiente y provocar quemaduras en la mucosa del árbol respiratorio antes de contactar con la piel.


• Sólido caliente: Sustancias en proceso de fusión, que cuando se apartan de la fuente de calor solidifican rápidamente: cera depilatoria, alquitrán, metal fundido, caramelo…


• Eléctrica: Ocasionada por el paso de corriente a través de los tejidos, con punto de entrada definido y punto de salida, que en ocasiones no puede ser determinado.


• Química: El contacto de la piel con la sustancia química va a generar una serie de reacciones de desgaste y penetración que van a ocasionar la destrucción de los tejidos. En ocasiones se va a agravar la lesión debido a una mala neutralización de la sustancia, debido a que cada producto químico se comporta de una manera específica y tiene un sistema de neutralización diferente. El ejemplo clásico es el del ácido sulfúrico, que ve potenciada su acción cuando entra en contacto con agua, por lo que debe ser neutralizado con sustancias jabonosas específicas.

Fisiopatología de las quemaduras
Las quemaduras alteran la homeostasis del organismo más que ningún otro traumatismo, por lo cual hay que tener en cuenta los mecanismos que se ponen en marcha en tales circunstancias para poder actuar en consecuencia.

Alteraciones hemodinámicas
Una quemadura se comporta como una necrosis por coagulación, desnaturalizando la estructura de las proteínas y produciendo trombosis microvascular en las zonas más profundas. La región perilesional va a presentar éstasis venoso e hiperemia. La necrosis producida por la quemadura romperá la integridad de la red capilar acompañada de una extravasación del líquido intravascular al espacio intersticial, ocasionando la aparición de edema: en una quemadura pequeña, la formación del edema alcanza su máximo nivel en unas 8-12 horas, mientras que en una quemadura más amplia aparecerá a las 18-24 horas debido a la hipovolemia sistémica del paciente.

Junto con el líquido intravascular pasan al intersticio proteínas de diferente tamaño molecular. Esta pérdida proteica depende del tamaño de la lesión. Se va a producir una hipoproteinemia secundaria que será responsable de la salida lenta y en menor proporción de líquido al intersticio en otros tejidos diferentes lejanos a la zona lesionada por diferencia de presión osmótica. Esto es especialmente importante en el pulmón, pues a causa del edema acumulado en el tejido pulmonar se puede llegar a desarrollar un SDRA (síndrome de distrés respiratorio en el adulto). La formación de edema en los tejidos se va ver favorecida por la infusión de líquidos intravenosos utilizados en la estabilización del paciente, y variará dependiendo de la solución utilizada. La inflamación de los tejidos se desencadena por liberación de mediadores como prostaglandinas, tromboxanos, quininas, serotonina y catecolaminas.

Valoración de la quemadura
Dependiendo de la extensión y severidad de la quemadura se va a planificar la primera actuación. Hay que realizar una anamnesis cuidadosa del paciente, incluyendo el peso, talla, hábitos tóxicos, enfermedades previas y estado de vacunación antitetánica. También hay que recoger todos los datos que se conozcan del accidente (si ha existido explosión, combustión de productos tóxicos, posibilidad de inhalación de humos…). Al valorar la extensión de superficie corporal que ocupan las quemaduras podemos utilizar la regla de Lund & Browder conocida como Regla de los Nueve, con su modificación para pacientes pediátricos. O, si es poca la extensión afectada, asignando el valor del 1% de S.C.Q a la palma de la mano del paciente.

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