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INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA.

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La definición mas aceptada es la propuesta por la International Continente Society (ICS) que la define como “la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable y de tal magnitud que constituye un problema social y/o higiénico para el paciente”.


Tipos principales de incontinencia urinaria femenina.
• Incontinencia urinaria de urgencia. Se caracteriza por presentar de forma brusca una emisión involuntaria de orina acompañado o precedido de un intenso deseo miccional, asociando síntomas como la polaquiuria diurna y nocturna. Puede ser motora o sensorial. La urgencia motora se corresponde con la inestabilidad vesical (hiperactividad primaria del detrusor). La urgencia sensorial consiste en una temprana sensación de plenitud vesical en ausencia de contracciones del detrusor, siendo sus causas más frecuentes los procesos obstructivos e inflamatorios.
• Incontinencia urinaria de esfuerzo. Son escapes involuntarios de orina que se desencadenan con los esfuerzos (toser, reír caminar…). Los músculos de alrededor de la uretra evitan que la orina se escape, pero cuando estos se debilitan o se relajan (obesas, mujeres que han dado a luz o en la menopausia), la presión de la vejiga sobrepasa la presión de cierre de la uretra produciéndose el escape. Son por tanto, facilitadas por una hipermotilidad de la uretra debido a un debilitamiento de los músculos y tejidos que la mantienen en su sitio y/o a una disfunción intrínseca del esfínter.
• Incontinencia urinaria de tipo mixto. Resultado de la combinación de los dos anteriores

¿Cómo diferenciar claramente los principales tipos de incontinencia?
Afortunadamente la distinción entre los principales tipos de incontinencia suele ser sencillamente realizada con una correcta historia clínica pero en ocasiones, los pacientes con incontinencia de urgencia asociada pueden presentar síntomas muy similares a aquellos con incontinencia de esfuerzo, siendo su tratamiento totalmente distinto. Es por ello vital realizar un diagnóstico diferencial entre ambos.

Para realizar un correcto diagnóstico de incontinencia urinaria es preciso cumplimentar una historia clínica, en la que se debe profundizar en la búsqueda de factores de riesgo o desencadenantes conocidos (ingesta abundante de líquidos, diuréticos, té, café, alcohol…) que en ocasiones pueden agravar los síntomas.
Una analítica de orina es fundamental en el proceso diagnóstico para descartar posibilidad de infección urinaria. También ayuda al diagnóstico la elaboración de un diario miccional a fin de recoger las peculiaridades sintomáticas de la incontinencia.

A continuación debe de realizarse una correcta exploración física, neurológica y ginecológica a fin de valorar si existen prolapsos de órganos pelvianos, correcto tono de la musculatura pélvica y descartar la presencia de masas pelvianas.
Los procedimientos especializados como técnicas de imagen (ecografía, cistografía….), estudios urodinámicos, estudios electrofisiológicos, uretrocistoscopia…, no son necesarios en la mayoría de los casos, reservándose su utilización para aquellos casos de difícil manejo.


TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
Aunque la causa de la incontinencia de urgencia generalmente se desconoce, sus síntomas pueden ser tratados mediante la supresión de las contracciones involuntarias del músculo vesical. Esto es llevado a cabo, principalmente mediante una correcta reeducación vesical unida al empleo de fármacos que bloquean los receptores antimuscarínicos; receptor involucrado en la contracción vesical.
• Reeducación vesical. Consiste en un reentrenamiento de la vejiga urinaria. Se elabora un calendario miccional (se recomienda a la persona que anote la cantidad de líquidos que bebe, la cantidad de líquidos que orina, la frecuencia miccional y si ha habido episodios de urgencia e incontinencia. A fin de hacer una aproximación a la severidad de los síntomas). Posteriormente se trata de pautar micciones periódicas un poco antes de que el paciente sienta urgencia, siendo éstas progresivamente espaciadas. Se pretende conseguir que los intervalos de micción se aproximen progresivamente a la normalidad.
• Tratamiento farmacológico. Los fármacos elegidos son los anticolinérgicos muscarínicos. Relajan el músculo detrusor y disminuyen la presión intravesical con ello, facilitan el almacenamiento de la orina reduciendo la frecuencia de las contracciones.
Los principales son la oxibutinina, cloruro de trospio, tolterodina, darifenacina y solifenacina . Todos ellos al tener un efecto anticolinérgico pueden ocasionar efectos secundarios como sequedad de boca, estreñimiento o visión borrosa aunque los últimos anticolinérgicos de reciente aparición y debido a una mayor selectividad sobre los receptores muscarínicos vesicales, parecen ocasionar menos efectos secundarios y por tanto son bien tolerados.
• Otras técnicas: Son técnicas quirúrgicas empleadas de segunda línea ante la falta de respuesta de las anteriores:

Neuromodulación.- Consistente en la implantación de estimuladores de raíces nerviosas a fin de contrarrestar vs impedir el arco reflejo que condiciona las contracciones detrusorianas.

Denervación vesical.- Asumible cuando la capacidad vesical es aceptable.

Derivación Urinaria.

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Se va a fundamentar en la utilización de un tratamiento conservador, tratamiento farmacológico o Cirugía.
Tratamiento conservador.

Tiene como finalidad el fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico aumentando con ello el soporte sobre el que se apoya la uretra. Estarían indicados como tratamiento inicial en aquellos casos de incontinencia urinaria de esfuerzo leve.

Ejercicios del suelo pélvico.- Fueron propuestos por Arnold H. Kegel del cual reciben su nombre. Inicialmente debe de existir una identificación de los músculos del suelo pélvico por parte de la paciente, para ello deberá de intentar detener el chorro durante la micción. Una vez conseguido esto, se recomienda realizar los ejercicios 3 veces diarias en un sitio tranquilo que facilite la concentración y previamente haber vaciado la vejiga.

Dispositivos mecánicos.- Son los llamados conos vaginales. Se trata de unos conos que son introducidos en la vagina y la paciente trata con contracciones vaginales que estos no caigan. Progresivamente va aumentando el peso de estos a medida que la paciente va fortaleciendo su musculatura.

Estimulación eléctrica.- Se utilizan sondas vaginales o rectales con potenciales de baja intensidad que estimulan la musculatura del suelo pélvico.

Biofeedback.- Es de especial utilidad cuando la paciente tiene serios problemas para la realización de los ejercicios del suelo pélvico al no identificar correctamente la musculatura. Se introduce una sonda vaginal de tal forma que a la contracción de la musculatura le sigue una señal sonora o visual acorde a la intensidad de la contracción.

Tratamiento farmacológico. Se trata del empleo de la duloxetina. Inhibidor de la recaptación de Serotonina (5-HT) y Noradrenalina (NA) que actúan a nivel de los receptores del nervio pudendo y de la motoneurona dando como resultado final un aumento del tono del esfínter uretral. Su efecto secundario peor tolerado es la aparición de naúseas.

Tratamiento Quirúrgico. Cuando el tratamiento conservador no obtiene resultados satisfactorios en la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (moderada-severa) se hace necesario el empleo de la cirugía. Otra indicación quirúrgica sería cuando la incontinencia urinaria se asocia a algún prolapso de la pared vaginal que nos obligue a la reparación quirúrgica simultánea.

En los últimos años hemos asistido a la aparición de tratamientos quirúrgicos poco invasivos pero muy efectivos para el tratamiento de la IUE como son las cintas libres de tensión . Tiene como fin dar un soporte a la uretra para que esta no descienda al realizar un esfuerzo. La intervención dura unos 30´ y como habitualmente es realizada con raquianestesia el cirujano puede comprobar in situ si se ha conseguido la continencia forzando a la paciente a toser. Las tasas de continencia logradas oscilan entre el 66-91% y el procedimiento puede ser realizado de forma ambulante.

La aplicación de sustancias inyectables en la uretra suelen estar exentas de complicaciones pero su reabsorción obliga a nuevas inyecciones incrementándose sustancialmente el coste y disminuyendo la eficacia con el paso del tiempo.