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HIPERPLASIA Y CARCINOMA
PROSTÁTICO.

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Hiperplasia prostática benigna.
La hiperplasia prostática benigna (HPB) afecta en mayor o menor grado a la gran mayoría de los varones a partir de la 5ª década, alcanzando el 80-95% de la población masculina de 80 años.

La próstata se divide clásicamente en 5 lóbulos (anterior, medio, posterior y dos laterales), estos sólo se encuentran como tales en la edad fetal. En el adulto podemos interpretar la anatomía de la próstata
dividida en dos partes: una zona periférica, donde se origina principalmente el carcinoma, y una zona periuretral o transicional, de la que procede la HPB.


La HPB está compuesta de una proliferación variable de elementos glandulares, musculares y del estroma, que en su crecimiento comprimen la próstata periférica, formando la llamada cápsula quirúrgica. Su etiopatogenia no está clara; aunque el estímulo androgénico a través de su forma activa, la dihidrotestosterona, es fundamental, su papel exacto no ha sido determinado. Las teorías más recientes abogan por un disbalance hormonal de estrógenos/andrógenos o por la existencia de factores de crecimiento prostáticos con un papel permisivo del ambiente hormonal.
Hasta la fecha no existe evidencia de asociación entre HPB y carcinoma prostático.

DIAGNÓSTICO.
El crecimiento prostático generalmente se produce hacia la uretra, ocasionando obstrucción de esta y dificultando el vaciamiento vesical. Esto no se manifiesta inmediatamente, sino que generalmente el proceso pasa por una serie de etapas que incluyen una fase de compensación, una fase clínica y una de descompensación.

Fase de compensación. El crecimiento prostático ocasiona un aumento de la presión uretral durante el vaciado que es compensado por una mayor actividad contráctil del detrusor que se hipertrofia, encontrando presiones vesicales más elevadas. En esta fase la clínica puede ser mínima o inexistente.

Fase clínica. La elongación de las fibras musculares por encima de un límite condiciona pérdida de capacidad contráctil. En este momento, aparecen retraso del inicio de la micción, disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional y alargamiento del vaciado (lo que se denomina síndrome prostático).
El vaciado suele ser incompleto, dando lugar a un residuo postmiccional.

Fase de descompensación. Se produce un vencimiento del detrusor vesical que es incapaz de vencer la presión uretral, aumentando la sintomatología anterior y pudiendo aparecer retención urinaria. Ocasionalmente puede aparecer dilatación ureteral bilateral con deterioro de la función renal. Esto es debido a uropatía obstructiva infravesical con pérdida del mecanismo antirreflujo.

Pueden producirse también otro tipo de síntomas denominados “irritativos”, que son debidos a la alteración funcional vesical y cuya resolución es más difícil tras la desaparición de la obstrucción (MIR 01-02, 104). Entre estos síntomas se incluyen polaquiuria, tenesmo, nicturia y urgencia miccional. La HPB es la causa más frecuente de obstrucción del tracto urinario inferior en el varón.
En la evaluación del síndrome prostático, el tacto rectal continúa siendo la exploración fundamental, sobre todo para diferenciarlo del carcinoma, ya que este último puede dar la misma sintomatología que la HPB. La clínica es lo más importante para valorar la indicación de tratamiento de la HPB, ya que no existe correlación entre el tamaño prostático y el grado de obstrucción. Cualquier zona sospechosa al tacto debe ser biopsiada.

La medición del flujo máximo miccional es también importante, considerándose normal cuando es mayor de 15 ml/sg y claramente patológico si es menor de 10 ml/seg. El estudio puede completarse con una ecografía, que nos permita evaluar, si existe afectación del tracto urinario superior, residuo postmiccional, litiasis vesical u otra patología asociada.


El uso del PSA en la HPB sólo está indicado para descartar la presencia de carcinoma en la próstata, ya que no sirve para diagnosticar HPB.

TRATAMIENTO.
Posibilidades terapéuticas. La cirugía continúa siendo el único tratamiento definitivo para la HPB. Esta puede ser endoscópica (RTUp: resección transuretral prostática) o abierta (adenomectomía prostática),
dependiendo del tamaño del adenoma. En el 10% de las piezas obtenidas se encontrarán focos de adenocarcinoma incidental.

Hay que tener en cuenta que en la cirugía de la HPB no se extirpa la cápsula quirúrgica, que está constituida por las glándulas prostáticas periféricas comprimidas por el adenoma, y es el principal origen
del carcinoma prostático, por lo que la intervención quirúrgica no protege del desarrollo de este proceso.


Los tratamientos no quirúrgicos incluyen una variedad de fitoterapias, poco efectivas si se valoran con parámetros objetivos, inhibidores de la 5 alfa-reductasa (Finasteride, Dutasteride) que reducen el tamaño prostático, antagonistas alfaadrenérgicos (alfuzosina, prazosín, doxazosina, terazosina, tamsulosina, etc.) que relajan la musculatura del cuello vesical y uretra.

Como inconvenientes principales de los inhibidores de la 5 alfa-reductasa se encuentra: impotencia, reducción del PSA (dificultando el diagnóstico del carcinoma, si lo hubiese) y que tarda una media de cuatro meses en hacer efecto. De los alfabloqueantes, el inconveniente principal es la hipotensión.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico. Globalmente, sólo un 10% de los pacientes prostáticos precisará de tratamiento quirúrgico. La intensidad de las manifestaciones clínicas subjetivas y la mala respuesta al tratamiento médico pueden constituir la indicación para la intervención. Entre las causas “objetivas” que suponen indicación absoluta de cirugía, se encuentran (MIR 01-02, 105):
1) Retención urinaria reiterada.
2) Hidronefrosis retrógrada (lesión del parénquima renal por obstrucción infravesical).
3) Infección urinaria de repetición.
4) Litiasis vesical.
5) Hematuria de repetición.

Carcinoma prostático.
El adenocarcinoma prostático es el tumor maligno más frecuente del aparato genitourinario masculino y el segundo en frecuencia general después del pulmonar, aunque, si incluyésemos los carcinomas incidentales y los encontrados en autopsia, posiblemente superase al pulmonar en prevalencia.
La hormonodependencia del cáncer prostático parece indicar el papel de los andrógenos en su etiología o patogenia. La relación de factores genéticos, ambientales o infecciosos no ha quedado suficientemente establecida.
El 95% de los carcinomas prostáticos son adenocarcinomas originados en la zona periférica de la próstata (MIR 94-95, 196).
Los carcinomas ductales se originan en los conductos prostáticos en lugar de los acinos, e histológicamente pueden corresponder a carcinomas transicionales, escamosos, endometrioides o mixtos. Más raros son los carcinosarcomas (menos del 1%).

El adenocarcinoma prostático con frecuencia es multifocal y presenta poblaciones en distinto grado de diferenciación. En esta heterogeneidad se basa la clasificación de Gleason, que asigna una puntuación de 1 a 5 según el patrón histológico de cada una de las dos poblaciones más representativas de la masa, sumando ambas puntuaciones para obtener un resultado final de 2 a 10. Esta escala de Gleason se corresponde con el pronóstico de la enfermedad, independientemente del estadio. Para el estadiaje se emplea principalmente la clasificación TNM.


CLÍNICA.
El carcinoma prostático es una enfermedad más frecuente en ancianos, diagnosticándose la mayoría de ellos por encima de los 60 años. Clínicamente puede producir síntomas obstructivos del tracto urinario inferior superponibles a los de la HPB. A estos puede añadirse la hematuria. El 25% de los pacientes que refieren retención urinaria aguda presentan un carcinoma prostático. Aproximadamente un 25% de los pacientes presentan metástasis en el momento del diagnóstico; éstas pueden producir manifestaciones como dolor óseo, compresión medular, mieloptisis o coagulopatía. Afortunadamente, estos casos se encuentran en claro descenso gracias a la incorporación del PSA, facilitando el diagnóstico de la enfermedad en estadios tempranos y comúnmente asintomáticos.

Estadiaje del carcinoma prostático.

TNM.
• T define el tumor.
T1 Tumor inaparente clínicamente (no palpable ni visible por técnicas de imagen).
T1a Hallado incidentalmente. Afectación menor del 5% del tejido resecado.
T1b Hallado incidentalmente. Afectación mayor del 5% del tejido resecado.
T1c Tumor identificado por punción-biopsia por aumento de PSA.
T2 Tumor confinado a la próstata (incluye la invasión de la cápsula prostática sin exteriorización del tumor hacia el tejido adiposo periprostático).
T2a Menos del 50% de un lóbulo.
T2b Más del 50% de un lóbulo.
T2c Dos lóbulos.
T3 Extensión del tumor por fuera de la cápsula.
T3a Extensión transcapsular (sea uni o bilateral).
T3b Invasión de la(s) vesícula(s) seminal(es).
T4 Tumor fijo o invade órganos adyacentes distintos a las vesículas seminales (cuello vesical, esfínter externo, recto, músculo elevador o pared pelviana).
• N define la afectación ganglionar.
NX No se pueden estudiar los ganglios regionales.
N0 No metástasis ganglionares.
N1 Metástasis a ganglios regionales.
• M define las metástasis.
M0 No metástasis.
M1 Metástasis a distancia.
M1a Ganglios linfáticos no regionales.
M1b Hueso.
M1c Otras localizaciones.

DIAGNÓSTICO.
• Tacto rectal. Continúa siendo el método fundamental de despistaje.
Son accesibles al tacto rectal todos los estadios excepto el T1, que por definición es un hallazgo (MIR 95-96, 205). Característicamente, el carcinoma es duro, nodular e irregular. En general, se aconseja un tacto rectal y un PSA anual a todos los varones por encima de 50 años.
• Marcadores tumorales. Disponemos fundamentalmente de 2 marcadores tumorales. La fosfatasa ácida prostática (FAP) se emplea en clínica desde hace décadas, es un marcador específico, pero su elevación suele indicar extensión extraprostática, por lo que no resulta útil en el diagnóstico precoz. El antígeno prostático específico (PSA), desarrollado en la década de los 80, es realmente un marcador de tejido prostático cuyos niveles suelen encontrarse más elevados en el cáncer, pero también están elevados a consecuencia de patología benigna (infecciones, sondajes…). Por este motivo se ha intentado aumentar su especificidad para cáncer con otros parámetros (densidad de PSA, índice PSA/edad, velocidad de cambio del PSA, PSA libre), aunque aún no ha quedado establecida su ventaja sobre el PSA aislado.
Si el PSA es menor de 4 ng/ml, es poco probable que encontremos un cáncer de próstata. Si es mayor de 10, las probabilidades aumentan, lo que aconsejaría una biopsia de próstata ecodirigida. Si está entre 4 y 10, se pueden utilizar los parámetros antes mencionados para valorar la necesidad de biopsia (MIR 01-02, 107).
• Pruebas de imagen. La ecografía transrectal es el método de imagen más útil para el estadiaje local, pudiendo ofrecer información importante sobre la afectación capsular, de vesículas seminales, cuello vesical o recto. Aunque no existe un patrón característico, suele aparecer como nódulos hipoecogénicos.
La ecografía transrectal, ofrece además la posibilidad de dirigir la biopsia hacia las zonas sospechosas.

La ecografía abdominal no tiene gran valor en la detección del carcinoma prostático. La TC y la RM tienen su principal papel en el estadiaje ganglionar y la valoración de metástasis a distancia. Las primeras metástasis deben buscarse a nivel de los ganglios linfáticos de las cadenas obturatrices e ilíacas.
• Gammagrafía ósea. Se usa para la detección de metástasis óseas, tiene mayor sensibilidad que la radiología convencional, y debe realizarse en todo paciente en quien se sospeche metástasis (Gleason>8, PSA>20) (MIR 95-96F, 108). Antes de plantearse el tratamiento curativo, en ciertos pacientes con altas probabilidades de encontrarse el cáncer extendido, se debe efectuar una gammagrafía previa para confirmar la no existencia de metástasis óseas o una TC para descartar metástasis ganglionares.
• Biopsia prostática. Debe realizarse para la confirmación de diagnóstico. Puede realizarse vía transrectal o transperineal guiada por el tacto rectal o bien guiada por la ecografía transrectal, lo que añade efectividad a la prueba. La realización de la biopsia está indicada siempre que exista una anomalía del tacto rectal, elevación de los marcadores tumorales o alteración en las pruebas de imagen.
La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es una alternativa con menores complicaciones, pero con el inconveniente de que no puede evaluar el grado histológico (Gleason).
TRATAMIENTO.

Opciones terapéuticas.
a) Prostatectomía radical. Los pacientes candidatos deben ser sujetos con una esperanza de vida > 10 años. Como complicaciones, encontramos incontinencia (2-57%), estenosis anastomótica (10%), impotencia (50%) principal complicación tardía de la cirugía, muerte (<5%). En líneas generales suele ir acompañada de linfadenectomía ileo-obsturatriz..
b) Radioterapia. Como tratamiento curativo se administran 7000 rads a la próstata y 5000 rads a las cadenas ganglionares. Los resultados en estadios localizados se acercan a los de la cirugía. La diarrea crónica, la proctitis, la cistitis rádica y las fístulas urinarias son complicaciones del tratamiento.
Se ha empleado también radioterapia intersticial (braquiterapia) con implantación de Yodo 123 (I123), oro 198 (Au198), paladio e iridio. Su indicación queda limitada a tumores pequeños de estadio T1 o T2 y sus resultados son similares a los de la cirugía.
En caso de compresión medular o dolor por metástasis óseas la radioterapia sobre la metástasis (3000 rads) puede conseguir el control local de la enfermedad.
c) Hormonoterapia. El adenocarcinoma prostático está compuesto por una población heterogénea de células andrógeno-dependientes y andrógeno-independientes. La supresión hormonal frena el crecimiento de las primeras, pero no afecta a las andrógeno- independientes. Podemos conseguir disminuir los niveles de andrógenos circulares por distintos métodos:
Castración quirúrgica. Es el método aislado más eficiente, con la ventaja de que elimina la necesidad de medicación permanente. Por su rapidez en el efecto supresor hormonal también está indicada en las compresiones medulares por metástasis.
• Estrógenos (dietilestilbestrol). Inhibe la secreción de LH. Abandonado por el alto riesgo cardiovascular que conlleva.
• Progestágenos. Inhiben la secreción de LH y actúan como antiandrógenos al unirse a los receptores de la dihidrotestosterona.
Es preciso añadir estrógenos para evitar el fenómeno de escape, que se produce tras varios meses de tratamiento.

No son de uso habitual
Agonistas LHRH. Aunque inicialmente ocasionan un aumento de los niveles de testosterona, posteriormente suprimen la secreción de LH y de andrógenos. La elevación transitoria de los andrógenos puede empeorar el cuadro clínico, principalmente si existe compromiso medular por metástasis óseas. Esta elevación (“flare-up”) se debe suprimir mediante la administración de antiandrógenos, previamente a la introducción de inhibidor de la LHRH (MIR 00-01, 119).
Antiandrógenos (bicalutamida, flutamida, acetato de ciproterona). Compiten con el receptor androgénico. Suelen utilizarse con inhibidores de la LHRH. El acetato de ciproterona además de actuar como antiandrógeno tiene un efecto progestágeno por lo que actúa a nivel central disminuyendo los pulsos de LH.

Quimioterapia. No es muy efectiva en el adenocarcinoma prostático. Se han realizado tratamientos con fármacos, que son una mezcla de un estrógeno y una mostaza nitrogenada (fosfato de estramustina), pero los estudios son contradictorios y las respuestas pobres. Existen estudios prometedores con el empleo de docetaxel en pacientes con tumores hormonorresistentes.

  1. Tratamiento por estadios (MIR 04-05, 106).
    • Estadio T1a. Tienen una mortalidad por la enfermedad del 2% a los 10 años, por lo que no precisan tratamiento, salvo quizás los pacientes jóvenes (menores de 60 años) con una elevada esperanza de vida.
    • Estadio T1b-T1c. Alcanzan una mortalidad del 80%, dejados a su evolución natural. Por ello está indicada la prostatectomía radical, la radioterapia externa o braquiterapia en sujetos con esperanza de vida > de 10 años (MIR 02-03, 188).
    • Estadio T2a. Es la indicación más clara de prostatectomía radical. La radioterapia o braquiterapia se reservaría para pacientes de riesgo quirúrgico elevado o que no aceptan efectos secundarios atribuibles a la cirugía (MIR 95-96, 260).
    • Estadio T2b y T2c. Un 40% se transforman en estadio 3, tras el análisis de la pieza quirúrgica de prostatectomía radical (infraestadiaje). La radioterapia externa o braquiterapia puede ser útil también en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
    • Estadio T3a. La indicación quirúrgica es dudosa, así como la radioterapia local, por lo que solamente se propondría a sujetos jóvenes aún a costa de obtener malos resultados. Generalmente
    son tratados como el grupo siguiente.
    Estadio T3b, T4, N+, M+, varón añoso con mal estado general. El tratamiento hormonal es la opción indicada. Puede ser preciso el uso de radioterapia paliativa sobre la metástasis en caso de dolor (MIR 03-04, 91; MIR 98-99, 137).
  1. Recidiva tumoral tras tratamiento con intención curativa.
    Tras la realización de prostatectomía radical los pacientes son monitorizados generalmente con peticiones de PSA. Cuando las cifras de PSA tras prostatectomía radical son superiores a 0,4 ng/ml se considera recidiva bioquímica y debe hacernos sospechar la existencia de metástasis a distancia o bien, la existencia de recidiva a nivel local (MIR 05-06, 106).

Tras la realización de radioterapia como tratamiento de cáncer de próstata localizado los descensos de PSA van siendo paulatinos, a diferencia de la prostatectomía radical, hasta conseguir un valor nadir. Se considera la existencia de recidiva bioquímica cuando se constata la existencia de tres elevaciones sucesivas a partir del valor nadir.

  1. Tratamiento de urgencia.
    La compresión medular por el cáncer prostático no tratado puede ser la forma de presentación y constituye una urgencia importante. El objetivo del tratamiento debe ser la supresión androgénica
    rápida o la descompresión medular mediante laminectomía quirúrgica o radioterapia. Podemos disminuir los niveles de andrógenos mediante castración quirúrgica urgente, ketoconazol en altas dosis o dietilestilbestrol intravenoso.