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TUMORES RENALES

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Carcinoma de células renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma).
Es el tumor sólido renal más frecuente (90%) (MIR 99-00, 177). Es un tumor fundamentalmente de la edad adulta, con mayor incidencia entre los 40 y 60 años, con predominio en el varón 2:1 a excepción de la variedad cromófoba típica de mujeres. Entre los factores de riesgo que se han implicado se encuentran el humo del tabaco, el cadmio y la obesidad. Existen formas familiares que suelen ser múltiples y bilaterales, como en la enfermedad de Von Hippel-Lindau, y en menor medida, la esclerosis tuberosa (MIR 00-01, 120).
Se han identificado alteraciones cromosómicas que implican al cromosoma 3. También existe una incidencia aumentada en el riñón poliquístico, en la enfermedad quística adquirida de la insuficiencia renal crónica y en los riñones malformados, como el riñón en herradura. Procede de las células del túbulo contorneado proximal y microscópicamente predominan las células claras sobre las granulares y fusiformes.


PRESENTACIÓN.
La tríada clásica de hematuria, dolor y masa en el flanco ocurre sólo en el 10% de los casos y, cuando se presenta así, generalmente se trata de una enfermedad avanzada. El 30% tiene metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, aunque contrariamente cada vez son más los hallazgos incidentales, al realizar ecografías abdominales de rutina por otra causa, alcanzando en algunos estudios mas de la mitad de los casos diagnosticados. La anomalía más frecuente es la hematuria macro o microscópica (60%). Otros hallazgos frecuentes son dolor (40%), pérdida de peso (30%), anemia (40%), masa en flanco (24%), HTA (20%), hipercalcemia (6%), eritrocitosis (3%). El 20% de los pacientes presentan como cuadro paraneoplásico alteración de las enzimas hepáticas sin evidencia de metástasis (síndrome de Stauffer) (MIR 05-06, 105).


Ocasionalmente el adenocarcinoma renal puede producir hormonas productoras de síndromes clínicos según la sustancia secretada. Entre estas se encuentran PTH, prostaglandinas, prolactina, renina, gonadotropinas o corticoides. La invasión de la vena renal principal en el lado izquierdo puede ocasionar la aparición de un varicocele de forma repentina, que no disminuye en decúbito.

DIAGNÓSTICO.
La ecografía es la primera prueba complementaria que debe realizarse, de forma que la identificación ecográfica de una lesión que cumple criterios de quiste simple (contorno liso, contenido transónico y refuerzo posterior) hace innecesarios mayores esfuerzos diagnósticos, pudiendo hacerse un seguimiento ecográfico anual (MIR 99-00F, 144). De esta forma se diagnostican la mayoría de las masas renales en la actualidad.

La realización de punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de una masa renal para su filiación es una exploración agresiva que, debido a su baja sensibilidad, no se justifica hoy en día, excepto en casos excepcionales.
La tomografía axial computarizada (TC) es el mejor método aislado para evaluar una masa renal, proporcionando información precisa sobre metástasis ganglionares (80%) y afectación de órganos adyacentes.

La RMN aunque no es empleada de manera rutinaria en este tipo de pacientes, si es utilizada como método de diagnóstico básico en sujetos en los que se sospecha afectación trombótica tumoral de la vena renal o cava (MIR 04-05, 105).
Aunque la urografía intravenosa (UIV ) continúa siendo la base del diagnóstico por imagen en urología, en el caso del adenocarcinoma renal proporciona pocos datos, y de forma indirecta, como puede ser la distorsión del sistema colector, su ocupación o la anulación funcional del riñón. En las placas tomográficas de la UIV puede observarse la presencia de una masa o una alteración del contorno renal.
La arteriografía renal, exploración obligada hace años, ha quedado relegada a los casos dudosos, riñones únicos y otras situaciones en las que se plantea tratamiento quirúrgico conservador.
El patrón arteriográfico característico incluye neovascularización tumoral, lagos venosos, fístulas arteriovenosas y vasos capsulares.

El estudio de extensión, si se sospechan metástasis, se completará realizando radiografía de tórax, analítica hepática completa y, en algunos casos dudosos, gammagrafía ósea.

TRATAMIENTO.
Una vez estudiado el tumor y descartada la presencia de metástasis, tanto viscerales como ganglionares, el tratamiento de elección es la nefrectomía radical, incluyendo la fascia de Gerota y la glándula suprarrenal (MIR 01-02, 109).
En ocasiones especiales es planteable cirugía conservadora o parcial, como en los tumores bilaterales, en aquellos que aparecen sobre riñón único o sujetos con nefropatías médicas en los que la pérdida de masa nefronal obligaría a diálisis. Además de en estas indicaciones imperativas, hay autores que defienden la cirugía parcial en casos seleccionados de tumores pequeños (menos de 4 cm), bien delimitados y sin afectación de la grasa perirrenal. En estos pacientes seleccionados parece que la supervivencia y la tasa de recidivas locales es similar a la que se presenta en casos similares tratados con nefrectomía radical.
La linfadenectomía regional no mejora la supervivencia y únicamente tiene, por tanto, validez en el estadiaje. Este se establece sobre la base de los hallazgos quirúrgicos y anatomopatológicos.
Otras formas de tratamiento carecen de eficacia. Tanto la quimio como la radioterapia ofrecen pobres resultados. En el caso de enfermedad metastásica las opciones son múltiples, pero ninguna satisfactoria. Aunque se ha descrito la regresión de las lesiones metastásicas tras la nefrectomía, esto ocurre únicamente en un 1% y generalmente de forma transitoria, por lo que no se justifica, salvo de forma paliativa por otros motivos.

La inmunoterapia con interferones, interleuquina, linfocitos killer activados y ciertas combinaciones de quimioterapia con inmunoterapia, son las alternativas de las que se dispone hoy en día para la enfermedad metastásica, pero en ninguna de ellas se obtienen tasas de respuesta superiores al 15%. Las situaciones que favorecen la respuesta al tratamiento inmunoterápico son: presencia de metástasis pulmonares exclusivamente, buen estado general y que se haya realizado la nefrectomía antes del descubrimiento de las masas pulmonares.
En la actualidad, se investiga sobre autovacunas elaboradas con linfocitos peritumorales que parecen ofrecer resultados alentadores.
Situación distinta es la de las metástasis únicas o las recidivas locales. En estos casos la cirugía de la metástasis está justificada y parece que prolonga la supervivencia, especialmente cuanto mayor es el tiempo transcurrido entre la extirpación del tumor primario y la aparición de la metástasis.
Una característica del adenocarcinoma renal es la posibilidad de metástasis o recidivas locales tardías (10 o más años después de la nefrectomía).
4.2. Otros tumores.
1) Tumor de Wilms: (capítulo de pediatría).
2) Tumores renales metastásicos. Pueden encontrarse metástasis en riñón de tumores de pulmón (la más frecuente), mama, melanomas e infiltración por linfoma.
3) Tumores benignos.

  • Adenomas corticales. Son los tumores más frecuentes del adulto, aunque indistinguibles del adenocarcinoma clínicamente, por lo que son tratados como tales. El criterio clásico de tamaño (3 cm) para su diagnóstico diferencial no es válido hoy en día.
  • Angiomiolipoma. Se asocian a la esclerosis tuberosa en un 50% (MIR 98-99F, 146). Compuestos de una proporción variable de grasa, vasos y fibras musculares. Cuando son grandes (mayores de 4 cm) pueden ocasionar un síndrome de Wünderlich por sangrado retroperitoneal. Cuando se asocian a esclerosis tuberosa suelen ser múltiples y bilaterales, por lo que deben tratarse de forma conservadora.
  • Oncocitoma. Considerado benigno, en algunos se han detectado metástasis. Hay criterios radiológicos para distinguirlo del adenocarcinoma, pero en la mayoría de los casos ni estos ni la citología o la biopsia ofrecen garantías suficientes de su benignidad, por lo que tienden a ser tratados mediante nefrectomía.
  • Nefroma mesoblástico (hamartoma fetal). Es el tumor benigno más frecuente en recién nacidos y lactantes.