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TUBERCULOSIS

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Definición.
Es una de las enfermedades infecciosas que provoca mayor mortalidad a nivel mundial (MIR 97-98F, 76). Se trata de una enfermedad crónica producida por M. tuberculosis o por M. bovis; histopatológicamente
es típica la formación en los tejidos de granulomas con necrosis caseosa. El contacto del bacilo con el hombre (infección) se pone de manifiesto con la prueba de Mantoux, que consiste en una intradermorreacción que produce inmunidad celular local en el punto de inoculación del PPD; la positividad se mide por la induración y no por el eritema, encontrándose falsos resultados en relación a una mala técnica, vacunación previa con BCG e infección por otras micobacterias (ver tabla 6). El diagnóstico de enfermedad se basa en la determinación del bacilo con la existencia de pruebas complementarias sugestivas de enfermedad (por ejemplo, caverna apical en la placa de tórax) (MIR 97-98F, 68).

Epidemiología.
La TBC y la pobreza son dos procesos paralelos, de forma que la mejora de las condiciones sociosanitarias han motivado un descenso de morbi-mortalidades en los países industrializados, siendo todavía un importante problema de salud pública desde la aparición del SIDA. M. tuberculosis se transmite de persona a persona por vía respiratoria a través de gotas respiratorias aerosolizadas con la tos.
El mayor riesgo de infección y enfermedad es para adolescentes y adultos jóvenes que precisan de menos contacto con el enfermo para que se produzca el contagio, que suele ocurrir en zonas de hacinamiento. Ya que el bacilo tuberculoso se inactiva con la luz ultravioleta, la ventilación del hogar donde vive un enfermo es la mejor medida para disminuir la infecciosidad del ambiente. Existen formas especialmente contagiosas (sujetos muy bacilíferos) como la TBC laríngea, endobronquial o formas de cavitación extensa. Una vez que se produce el contacto con el bacilo, este prolifera dentro de los macrófagos, desarrollándose la inmunidad celular en 4 o 6 semanas. La mayoría de las lesiones tuberculosas primarias que se producen tras el contacto inicial cursan asintomáticas, aunque con bacilos viables, de forma que hasta un 90% de los casos de TBC son debidos a reactivaciones endógenas que suelen producirse 2- 3 años después de la infección. Los sujetos enfermos dejan de ser contagiosos a los 15 días de iniciado el tratamiento.

Quimioprofilaxis. Conceptos generales
Tradicionalmente, se ha considerado que la tuberculosis (TBC) era poco contagiosa, ya que para su transmisión se precisa un contacto próximo y prolongado. El riesgo de infección depende tanto de factores propios del caso índice (estado bacteriológico, retraso diagnóstico y presencia e intensidad de la tos) como de otros factores (susceptibilidad, proximidad y duración del contacto, medidas protectoras,
hábitos higiénicos adecuados y concentración de bacilos en el aire). La principal fuente de infección es el hombre enfermo con TBC pulmonar o laríngea que expele secreciones respiratorias que contienen bacilos. La capacidad máxima de contagiar la tienen los enfermos bacilíferos, es decir, aquellos en los que el examen microscópico directo de la muestra o baciloscopia es positivo (B+).
Se considera contacto al individuo que ha mantenido relación con un enfermo de TBC. El estudio convencional de contactos (ECC) a partir de un caso índice inicial (el primero que conocemos) tiene
como objetivos:

  1. Diagnosticar a enfermos o infectados (casos secundarios).
  2. Tratar precozmente a los enfermos y a los infectados que lo
    precisen.
  3. Reconstruir la cadena de transmisión para identificar, siempre
    que se pueda, al caso índice auténtico.

¿A quién debe realizarse?
En los países con recursos sanitarios adecuados, han de estudiarse los contactos de todos los tuberculosos. También deben estudiarse los contactos de los individuos jóvenes tuberculín positivos (menores de 15 años) en busca de la fuente de infección y los contactos de los convertores recientes de la prueba de la tuberculina. En cambio, en los países con recursos limitados, ha de priorizarse el estudio de contactos de los enfermos B+. El ECC se inicia por los contactos de mayor riesgo e ir ampliando el estudio hasta que la prevalencia de la infección encontrada sea la prevista en dicha población.

¿Cómo debe hacerse?
La sistemática puede variar en función de las características de los individuos a revisar y del lugar donde se efectúa la revisión.

Cribado tuberculínico de los contactos.
Se realiza la PT a todos los contactos, salvo constancia documental de una prueba positiva anterior. La PT se realiza mediante la intradermorreacción de Mantoux. Esta prueba permite la clasificación en tuberculín positivos o negativos. Pueden existir, por diversas causas, falsos positivos y falsos negativos:
En los infectados mayores de 65 años y en los vacunados con BCG, la respuesta inmunitaria determinante de la hipersensibilidad retardada puede haberse atenuado con el paso del tiempo, resultando negativa la PT. En estos casos, los antígenos de la tuberculina pueden activar a los linfocitos memoria, causando un estímulo de la inmunidad celular que es conocido como efecto de empuje (efecto booster). Otra PT efectuada después de 7 días de la primera causaría una reacción positiva que no puede atribuirse necesariamente a una infección reciente. En el ECC, se recomienda no repetir la PT y basarse, en los vacunados, en criterios de induración y en las características microbiológicas del caso índice. En los contactos de B+ mayores de 65 años que reaccionen con menos de 5 mm y se considere muy necesario prescribir QP, podría practicarse una segunda prueba transcurridas 1-2 semanas desde la primera, considerándose indicativa de infección una induración de 5 mm o más.

Causas principales de falsos positivos y negativos del Mantoux.

FALSOS POSITIVOS
• Vacunación BCG (cicatriz típica habitualmente en zona deltoides)
• Error en la interpretación (a veces debido a sensibilidad a los componentes del PPD).
• Hematoma y/o infección local.
• Infecciones por micobacterias ambientales.
FALSOS NEGATIVOS

Factores relacionados con el individuo

• Tuberculosis avanzadas, diseminadas y/o con afectación de serosas.
• Período ventana (de exposición a positivación que suele ser de 4-7 semanas).
• VIH-SIDA.
• Determinadas infecciones víricas o bacterianas.
• Vacunaciones con virus vivos atenuados.
• Terapia inmunosupresora: corticoides y otros.
• Enfermedades neoplásicas, sarcoidosis, insuficiencia renal crónica, deplección proteica severa, estrés (cirugía, quemaduras).
• Recién nacidos y ancianos.

Factores relacionados con la tuberculina y la técnica
• Almacenamiento inadecuado.
• Diluciones inadecuadas.
• Antígeno caducado.
• Inyección de poco antígeno.
• Inyección demasiado profunda.
• Lector inexperto.

En los contactos infectados por el VIH, cualquier induración se considera positiva, pero pueden tener una PT negativa a pesar de estar infectados, debido a la inmunodepresión causada por el VIH.
En estos individuos puede descartarse la anergia, mediante pruebas de sensibilidad cutánea con otros antígenos, o bien mediante el recuento de linfocitos T CD4. Si no puede disponerse de estas pruebas, debe asumirse que se infectaron y han de recibir QP una vez descartada la TBC activa.
Los resultados de la PT deben interpretarse, en consecuencia, en función de diversas situaciones:

SITUACIÓN INFECCIÓN TUBERCULOSA

No vacunados con BCG : 5 mm o más
Vacunados con BCG, contactos íntimos o frecuentes de B+: 5 mm o más
Vacunados con BCG, contactos esporádicos de B+ o contactos íntimos y frecuentes de B- : 15 mm o más* (Entre 5 y 15 mm, a más induración más probabilidad de infección)
Infectados por VIH: Cualquier induración
Virajes tuberculínicos: 5 mm o más*

Notas: PT: prueba tuberculínica. Las reacciones con vesiculación o necrosis en la zona de inoculación se consideran sugestivas de infección tuberculosa independientemente del tamaño de la induración.

  • En mayores de 65 años o vacunados con BCG que precisen QP primaria debe tenerse en cuenta el efecto booster.

Diagnóstico y seguimiento de los contactos.
Los contactos se clasifican como no infectados, infectados o enfermos. Se debe repetir la PT a las 8-12 semanas, a los contactos íntimos y tuberculín negativos de B+, para descartar que estuvieran en el período ventana. En éstos, no debe tenerse en cuenta el antecedente de vacunación con BCG y deben considerarse infectados si la PT es de 5 mm o más, o si hay vesiculación o necrosis.
A todos los tuberculín positivos, se les tiene que practicar un estudio radiológico del tórax posteroanterior y lateral. Si hay clínica de afectación de otros órganos, se deben realizar los exámenes
complementarios pertinentes. El diagnóstico de certeza de TBC se basa en el estudio microbiológico
(baciloscopia, cultivo de esputo u otras secreciones respiratorias).


Tratamiento preventivo.
La QP se basa en la administración de medicación para prevenir la infección tuberculosa en tuberculín negativos que han estado en contacto con un enfermo bacilífero (QP primaria), o para evitar la TBC en los ya infectados (QP secundaria). La QP primaria también podría evitar la TBC en los que presentaran viraje tuberculínico.
Antes de indicar QP debe descartarse TBC.
La QP primaria es muy eficaz y consiste en la administración de isoniazida (H) durante 2-3 meses. Después se repite la PT y, si ha habido viraje, se mantiene el tratamiento preventivo (QP secundaria),
tras descartar la existencia de TBC. Si el contacto continúa siendo tuberculín negativo se finaliza la prescripción, salvo que continúe la situación de riesgo.

La QP secundaria tiene una duración de 6 meses (12 meses en los infectados por el VIH y en los individuos con lesiones fibróticas). La isoniacida es el fármaco de elección. La indicación de QP secundaria
precisa una valoración individualizada de los beneficios esperados (reducir el riesgo de TBC) y de los potenciales riesgos del tratamiento (hepatitis tóxica). Los efectos adversos de la QP con isoniacida son poco frecuentes, siendo la toxicidad hepática el más importante. El riesgo aumenta con la edad, al igual que con las hepatopatías y el consumo de alcohol, por lo que las QP se restringen a partir de los 35 años, salvo en los VIH+. Se recomiendan controles analíticos periódicos en los ancianos, los alcohólicos y los hepatópatas. En el resto, bastaría con un control al primer mes y seguir controles clínicos. La QP se suspenderá si hay clínica de toxicidad hepática o si las transaminasas quintuplican los valores normales. La QP no está indicada en las personas ya tratadas con QT o QP, salvo que hubieran estado muy
expuestas a una nueva infección, sobre todo en los inmunodeprimidos (MIR 98-99F, 201; MIR 97-98, 82; MIR 97-98F, 78).

Vacunación.
El bacilo BCG (de Calmette-Guérin) es una cepa atenuada de M. bovis. Se indica en zonas muy prevalentes, administrándose a menores de 15 a 20 años, sin previas pruebas a la tuberculina. Todavía
no está definida su eficacia real; parece no proteger de la infección, aunque sí parece disminuir la enfermedad o al menos reducir la forma de alta mortalidad como la TBC miliar.