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INMUNIZACIONES

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Concepto de vacunación.
La vacunación consiste en la inducción y producción de una respuesta inmunitaria específica protectora (anticuerpos y/o inmunidad mediada por células) por parte de un individuo sano susceptible como consecuencia de la administración de un producto inmunobiológico, la vacuna, que puede estar constituida por un microorganismo, una parte de él, o un producto derivado del mismo (antígenos inmunizantes) con objeto de producir una respuesta similar a la de la infección natural, pero sin peligro para el vacunado.

Se basa en la respuesta del sistema inmunitario a cualquier elemento extraño (antígeno) y en la memoria inmunológica.

Clasificación de las vacunas.
Microbiológica.
Según su composición y forma de obtención se clasifican en víricas y bacterianas que a su vez pueden ser vivas atenuadas o muertas inactivadas.

Vivas atenuadas.
Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulencia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo y/o huéspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en sus inmunogenicidades. La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y muy intensa, parecida a la debida a la enfermedad natural. Se produce una disminución progresiva de la cantidad de antígeno necesaria para inducir una respuesta humoral y celular elevadas. Pequeñas dosis de vacuna producen una buena respuesta inmune. En general, suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por vía oral (vacuna antipolio). El mantenimiento del nivel protector inmunitario se realiza a través de reinfecciones naturales posteriores o por la administración de dosis de recuerdo. Se administran por inoculación, por vía respiratoria o digestiva. La administración por vía respiratoria o digestiva confiere inmunidad tanto humoral como local, impidiendo la infección en la puerta de entrada del microorganismo y consiguiente diseminación del mismo (Ejemplo: vacuna polio Sabin oral). La infección vacunal puede ser contagiosa para el entorno (Ejemplo: vacuna antipolio oral), favoreciendo la dispersión de la infección por el virus atenuado en lugar del virus salvaje. Esto obliga a investigar si entre los convivientes del vacunado hay alguien para quien pudiera suponer un riesgo (inmunocomprometidos).


Muertas o inactivadas.
Se obtienen mediante inactivación por medios físicos (calor) o químicos (formol) de bacterias o virus enteros o totales, inactivación por calor y formaldehido de antígenos secretados (toxoides o anatoxinas como tétanos o difteria), o mediante obtención de fracciones inmunizantes virales o bacterianas como son el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (hepatitis B plasmática), obtención de antígenos inmunizantes por recombinación genética (hepatitis B), polisacáridos capsulares (Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo A-C, fiebre tifoidea Vi), conjugación de polisacáridos capsulares con proteínas (Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo C, fiebre tifoideaVi), subunidades
virales (gripe), o fracciones antigénicas de bacterias (tos ferina).


Características generales de las vacunas inactivadas: a) En general, la respuesta inmunitaria es menos intensa y duradera y fundamentalmente, de tipo humoral; b) se necesitan varias dosis para la primovacunación y para mantener un nivel adecuado de anticuerpos séricos; c) tienden a ser más estables; d) muy a menudo requieren adyuvantes; e) por lo general, se administran por vía parenteral; f ) no es posible la difusión de la infección a los no vacunados.


Sanitaria.
Según los objetivos epidemiológicos a conseguir con la aplicación de la vacuna en la población, las vacunas se pueden dividir en los siguientes grupos:

Sistemáticas.
Presentan un interés individual y comunitario, por lo que se aplican a la totalidad de la población (excepto contraindicación), dentro de los programas de Salud Pública (calendarios vacunales, ver capítulo
de pediatría) para conseguir elevadas coberturas vacunales que aseguren niveles adecuados de inmunidad colectiva frente a esas enfermedades (difteria, tos ferina, poliomielitis, sarampión, rubéola,
parotiditis, varicela, enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b, enfermedad por meningococo C, hepatitis B). La vacuna antitetánica también se considera sistemática, aunque sólo confiere protección individual.


No sistemáticas.
La aplicación de estas vacunas es de carácter individual, basándose en las indicaciones formuladas por un médico a la vista de las circunstancias individuales o ambientales del paciente o ante la aparición de brotes epidémicos. Se dispone por ejemplo de vacuna contra el Bacillus Anthracis, basada en bacterias inactivas y útil en el caso de guerra bacteriológica (MIR 01-02, 259).

Inmunidad colectiva.
En las enfermedades de transmisión interhumana y reservorio humano, las vacunaciones, además de una protección individual, proporcionan una protección colectiva o comunitaria. Esta inmunidad de grupo es el nivel de inmunidad en la población que previene la aparición de epidemias. Si el grupo se halla adecuadamente vacunado, la posible transmisión de la infección estará neutralizada y un individuo no vacunado (por contraindicación u otra causa), estará indirectamente protegido.


El grado de inmunidad colectiva necesario para prevenir una epidemia depende de cada enfermedad. El concepto de inmunidad colectiva permite entender por qué una epidemia no se presenta en una población y explica las variaciones periódicas de algunas infecciones, en especial de las que se transmiten de persona a persona.


Intervalos de vacunación.
Algunas vacunas precisan la administración de varias dosis para obtener una respuesta inmunológica adecuada. La interrupción del programa estándar de vacunación no implica reiniciar la pauta completa de la vacuna ni administrar dosis adicionales. Simplemente se ha de completar la serie establecida continuando con las dosis pendientes (los intervalos de tiempo superiores a lo fijado en el calendario vacunal no reducen las concentraciones finales de anticuerpos).


La administración de vacunas a intervalos menores del mínimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y además, en el caso de algunas vacunas (DT, Td, T y antineumocócica), puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas, incluso sistémicas.

Reacciones adversas y efectos secundarios.
Reacciones adversas locales.
Suelen aparecer durante las 48 horas posteriores a la inyección y ceder espontáneamente en 1-2 días, manifestándose como dolor, enrojecimiento, induración y edema, que en algún caso se extienden más allá de la articulación más próxima. En un 5-10% de los vacunados vía parenteral aparece un nódulo cutáneo. Persiste semanas y desaparece sin secuelas. Es más habitual con las vacunas absorbidas con aluminio (DTPw, DT, Td). En el 3-4% de los vacunados de varicela aparecen pápulas y vesículas localizadas. También pueden aparecer adenopatías regionales que están provocadas casi exclusivamente por la vacuna BCG (becegeitis), en el 6-12% de los vacunados, especialmente en lactantes o niños pequeños, pudiendo aparecer varios meses o años después de la administración de la vacuna. Las adenitis supuradas fistulizan con frecuencia 2-17 meses después de la vacunación y evolucionan cerrándose o supurando de forma intermitente.

Algunos pacientes pueden presentar una reacción local más intensa e inespecífica, sin que ello contraindique la vacunación ni la reducción de dosis. Los antecedentes de reacciones locales a las dosis anteriores de una vacuna pueden prever una reacción a esta dosis siempre que se trate de la misma vacuna. A estos pacientes se les puede prescribir de forma preventiva la administración de un antitérmico o antihistamínico antes o inmediatamente después de la vacunación


Reacciones adversas sistémicas.
• Fiebre, erupciones cutáneas: exantema generalizado polimorfo (de breve duración, que se inicia al 6º-12º día de la vacunación en el 5-10% de vacunados antirrubéola, 2-5% antisarampión y triple vírica) o urticaria (triple vírica, DTPw, antiHib y antirrábica).

• Signos articulares: provocados por diversas vacunas (sobre todo antirrubéola, DTP, antivaricela, etc). Consisten en artralgias que aparecen a los 7-21 días de la vacunación y que se resuelven
espontáneamente en 2-3 semanas. Afectan sobre todo a las articulaciones periféricas. Se dan en el 11-25% de las mujeres jóvenes vacunadas de rubéola (generalmente de muy poca intensidad).

• Adenopatías generalizadas: en vacuna antisarampión, antirrubéola (15-20% de los vacunados, a los 3-20 días) y antirrábica.

• Afectación del estado general: clínica inespecífica (anorexia, somnolencia, intranquilidad, etc) frecuente tras las vacunas DTPw, DT y antigripal. La vacuna antitífica-paratífica TAB es la que con mayor frecuencia e intensidad suele provocarlos.

Reacciones adversas neurológicas.
Encefalopatía.
Aparece dentro de las 72 horas tras la vacunación. Debe presentar al menos 2 de las 3 condiciones siguientes: convulsiones, alteración severa del nivel de conciencia de un día o más de duración, cambios de comportamiento de un día o más de duración.

Encefalitis.
Se notificará cuando aparezca en el plazo de una a cuatro semanas tras la vacunación. Puede aparecer tras la administración de las vacunas DTPw, sarampión (encefalomielitis postvacunación en 1 caso/1.000.000 de dosis), parotiditis (0,4 casos/1.000.000 dosis) y fiebre amarilla (raras veces, en lactantes menores de 9 meses, durante la segunda semana posterior a la vacunación).

Convulsiones.
a) Febriles: como las restantes causas etiológicas capaces de provocar una reacción febril intensa, cualquier vacuna puede desencadenar convulsiones febriles.
b) No febriles: se considerará que se trata de crisis convulsivas secundarias a la vacunación si el paciente no había presentado con anterioridad convulsiones afebriles o con temperatura inferior a los 38,5ºC, si la primera convulsión ocurre dentro de los 15 días siguientes a la administración del preparado vacunal (en el caso de las vacunas del sarampión, rubéola o parotiditis) o dentro de los 3 días siguientes, en el caso del resto de vacunas.

Hipotonía y disminución del estado de alerta.
Episodios colapsiformes en los que se combinan de forma variable clínica de hipotonía-adinamia como: flaccidez, palidez o cianosis, fiebre, disminución o pérdida de conciencia o hipersomnia prolongada
que aparecen antes de las 10 horas tras la administración de la vacuna DTPw (menos de 1 caso/1000 vacunados). Suelen durar minutos u horas, desapareciendo generalmente sin secuelas. Son reacciones idiosincrásicas para las que no existe explicación conocida, que se suponen provocadas por el componente pertussis (Pw). También se han observado tras la administración de DT.

Polineuropatía.
Complicación excepcional provocada, sobre todo, por la inyección de vacunas de virus vivos atenuados en inmunodeficientes. Se han descrito, tras la vacunación contra la poliomielitis, sarampión, rubéola y el tétanos (0,4 casos/1.000.000 de dosis de toxoide tetánico, casi siempre después de repetidas inoculaciones, apareciendo el cuadro clínico en los 14 días siguientes a la vacunación, con una evolución favorable en general).

Síndrome del llanto persistente.
Se presenta en lactantes de 3-6 meses, a las 6-10 horas tras la vacunación contra la tos ferina (Pw) (0,5-6 casos/10.000 vacunados). Cursa con llanto inconsolable, de intensidad y timbre anormal o
con gritos de estridencia atípica, de minutos u horas de duración,
que suelen remitir espontáneamente.

Contraindicaciones.
Generales.
• Reacción anafiláctica a dosis previas de una vacuna.
• Hipersensibilidad previa a algún componente de la vacuna (alergia al huevo, triple vírica y antigripal) (MIR 95-96, 129; MIR 94-95, 116).
• Embarazo: están contraindicadas todas las vacunas de microorganismos vivos atenuados, mientras que la lactancia no es una contraindicación de la vacunación; pueden emplearse sin ningún problema las vacunas frente al tétanos y hepatitis B, cuando estén indicadas (MIR 94-95, 83; MIR 94-95, 223).
• Enfermedad aguda grave, con o sin fiebre y afectación del estado general.
• Alteraciones inmunitarias: inmunodeficiencias, tratamiento inmunosupresor intenso y prolongado, radioterapia: contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos atenuados (MIR 99-00F, 192;MIR 97-98, 72;MIR 96-97F, 215).
• Administración de inmunoglobulinas, sangre u otros productos que contengan anticuerpos que puedan interferir la respuesta vacunal.

Falsas contraindicaciones de las vacunas.
• Las reacciones siguientes a una dosis previa de DTPw: dolor, enrojecimiento o inflamación en el lugar de la inyección o fiebre inferior a 40,5ºC.
• Enfermedad aguda benigna, como proceso catarral o diarrea en un individuo sano. Una infección simple de las vías respiratorias superiores (coriza, catarro), sin fiebre o con fiebre moderada, no es contraindicación para la vacunación.
• Estar en tratamiento con antibióticos en ese momento.
• Encontrarse en fase de convalecencia de una enfermedad leve.
• Prematuridad: el niño prematuro seguirá el mismo calendario vacunal y la misma dosificación que los niños a término, teniendo en cuenta su edad actual y no su edad corregida.
• Edad avanzada (ancianos).
• Madre lactante: el único virus vacunal aislado en leche materna es el de la rubéola, sin que produzca enfermedad en el lactante.
• Niño que sigue lactancia materna.
• Que la persona que va a recibir una vacuna de microorganismos vivos atenuados, conviva con una embarazada o esté en contacto estrecho con otras gestantes.
• Esplenectomía.
• Historia de alergia inespecífica o historia familiar de alergia.
• Historia de alergia no anafiláctica, al pollo o a las plumas de ave.
• Historia familiar de reacciones desfavorables a las vacunas en pacientes no inmunocomprometidos.
• Historia familiar de Síndrome de muerte súbita del lactante en el contexto de vacunación con DTPw.
• Historia familiar de convulsiones en el contexto de una vacunación con DTPw o con triple vírica.
• Administración de vacuna oral de la polio en niños con candidiasis oral, tratada o no.
• Corticoterapia de corta duración (menos de 2 semanas), aplicada en días alternos con preparados de acción corta, en dosis sustitutivas o administrada por vía tópica (nasal, cutánea, intraarticular, aerosol) en las dosis habituales.
• Administración de vacunas inactivadas en pacientes inmunocomprometidos.
• Tuberculosis: en el caso de la vacuna antisarampión, si procede realizar una prueba de tuberculina, debe hacerse el mismo día de la vacunación o postergarla de 4 a 6 semanas (porque al reducir la hipersensibilidad retardada puede dar falsos negativos).
• Diabetes y otras enfermedades crónicas (asma, mucoviscidosis, malnutrición, celiaquía, Sd. de Down, cardiopatías crónicas, etc).
• Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estabilizada.
• Hospitalización: la única vacuna contraindicada es la antipoliomielítica oral por el riesgo de que se contagien del virus vacunal pacientes inmunodeprimidos susceptibles próximos al vacunado.

Inmunización pasiva.
Consiste en la administración de anticuerpos preformados (inmunoglobulinas). La mayoría se obtiene de sueros humanos (homólogos), o de animales (heterólogos). De éstos, sólo se emplea la gammaglobulina frente al botulismo.


Indicaciones.
HEPATITIS B
La Ig i.m. hiperinmune antihepatitis B está indicada en la profilaxis postexposición, consiguiendo su administración concentraciones de anti-HBs detectables durante aproximadamente 2 meses.

HEPATITIS A
En condiciones de postexposición (contacto con enfermos) se administra Ig i.m. polivalente por vía intramuscular a los sujetos presuntamente susceptibles, expuestos a la infección en las dos semanas previas, obteniéndose en el 85-90% de los casos una atenuación clínica o prevención de la enfermedad. En condiciones de preexposición (viajeros a áreas endémicas). El uso de Ig i.m. polivalente está justificado cuando se requiere una protección rápida (en menos de 2 semanas). En otro caso (en los mayores de 1 año de edad), la vacunación es una alternativa mejor, ya que proporciona mayores y duraderos títulos de anticuerpos específicos.

La inmunización pasivo-activa, con inmunoglobulinas intramusculares y vacunación, puede ser útil en el control de brotes epidémicos y en aquellas situaciones en que se precise combinar una protección rápida y duradera. También puede aplicarse a recién nacidos de madres que tengan enfermedad aguda por virus de la hepatitis A.


SARAMPIÓN
La administración de Ig i.m. polivalente puede prevenir o modificar la enfermedad, cuando se administra lo más precozmente posible dentro de los 6 días siguientes al contacto. La Ig i.m. está indicada en personas susceptibles en contacto con un caso, en las siguientes circunstancias: 1) Niños menores de 1 año que tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad (por ejemplo: convivientes de un caso, padecimiento reciente de una enfermedad grave, etc.). 2) Sujetos susceptibles inmunodeprimidos. 3) Embarazadas susceptibles y 4) Sujetos con infección VIH (estén o no vacunados). La vacunación posterior con sarampión o triple vírica (cuando ello sea posible por la situación del paciente) se demorará hasta 6 meses. Si no han pasado más de 3 días desde la exposición al sarampión, la vacunación puede proporcionar la misma protección y ser utilizada en casos de exposición masiva o brotes epidémicos.

VARICELA-ZÓSTER
La profilaxis postexposición se realiza con una Ig i.v. hiperinmune varicela-zoster, preferiblemente lo más pronto posible dentro de las 96 horas del contacto. Está indicada en: 1) Sujetos inmunodeprimidos susceptibles en contacto estrecho con un caso. 2) Recién nacidos cuyas madres inician un cuadro clínico de varicela 5 días antes o 2 días después del parto. 3) Prematuros de <28 semanas de gestación o <1.000 gramos de peso expuestos a la enfermedad, independientemente de la historia de varicela materna. 4) Prematuros de >28 semanas de gestación, expuestos a la infección y cuya madre no ha padecido varicela.


TÉTANOS.
Se administra Ig i.m. hiperinmune en dosis de 250-500 UI, asociada a la vacunación en heridas tetanígenas en personas mal vacunadas contra el tétanos o con historia no bien conocida de vacunación.

Inmunización pasiva en niños con infección VIH expuestos a la enfermedad.
SARAMPIÓN.
Los niños con infección sintomática deben recibir inmunoglobulina polivalente, independientemente de si están o no vacunados.

TÉTANOS.
Si la herida tiene riesgo de tétanos, el niño debe recibir inmunoglobulina antitetánica intramuscular en dosis de 250-500 U, independientemente del estado vacunal.

VARICELA.
Los niños presuntamente susceptibles expuestos a la enfermedad deben recibir inmunoglobulina hiperinmune antivaricela-zóster intravenosa. Si no se dispone de gammaglobulina varicela-zoster hiperinmune, puede utilizarse gammaglobulina endovenosa policlonal.

Vacunas combinadas.
Son vacunas combinadas las presentaciones consistentes en una unidad de administración simple, conteniendo más de un componente antigénico.

Vacunas frente a difteria, tétanos, tos ferina.
INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA.
Todas las combinaciones de la vacuna frente a difteria, tétanos, tos ferina son muy inmunógenas, habiéndose comprobando que su eficacia protectora tras la primovacunación se acerca o es superior al 90% para cada uno de sus componentes antigénicos.

INDICACIONES.
Las indicaciones de la vacuna frente a difteria, tétanos, tos ferina, así como las de sus combinaciones, son aquellas correspondientes a cada componente aislado, cuyas formulaciones se han estudiado para combinarlos en una sola vacuna.


PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN.
Estas vacunas están indicadas en la inmunización primaria a partir de los 2 meses de vida, con 3 dosis iniciales a intervalos óptimos de unas 8 semanas en la fase de primovacunación y una dosis de refuerzo entre los 15 y 18 meses de vida. Si fuese preciso (adultos no vacunados, etc.), puede seguirse una pauta “acelerada” de 2-3 dosis iniciales, a intervalos de 1 mes, seguidas de una dosis de refuerzo a los 6 meses. Los componentes tetánico, diftérico y pertussis precisan ulteriores dosis de refuerzo. Si la primovacunación se estableció en el primer año de vida, es recomendable una dosis 5 años después del primer refuerzo y posteriormente cada 10 años, teniendo en cuenta que después de los 2 años sólo se recomienda utilizar tos ferina acelular y que, a partir de los 7 años, la dosis de toxoide diftérico debe ser menor (dosis adulta: d).

En las vacunas en las que se combina componente antigénico Hib, se tendrá en cuenta que éste no es preciso a partir de los 5 años. La primo-vacunación puede establecerse en cualquier momento para toda persona no inmunizada previamente. Si se hubiese interrumpido la pauta de vacunación, puede continuarse con las dosis omitidas, independientemente del tiempo transcurrido, sin tener que comenzar de nuevo.


Al no contener microorganismos vivos, todas ellas pueden ser administradas incluso a pacientes inmunodeprimidos.

Sarampión-rubéola-parotiditis (triple vírica).
INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA.
Es muy inmunógena, alcanzándose niveles de seroconversión del 98 %, con la primovacunación. La administración de una 2ª dosis asegura una eficacia de casi el 100% al paliar los posibles fallos, de diversa causa, en la vacunación inicial.

INDICACIONES.
Su indicación actual es cualquier persona, de edad igual o superior a 15 meses, en la que no exista la certeza de ser inmune a los componentes de la vacuna. Su administración a aquellos que han padecido cualquiera de las 3 enfermedades, o bien han sido previamente vacunados frente a ellas, no entraña potencialmente ningún riesgo.


PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Actualmente se indica la vacunación primaria a los 15 meses, para evitar que su administración más precoz se vea interferida por la presencia de anticuerpos maternos transplacentarios. No obstante, en un futuro, esta edad podría adelantarse por ser estos anticuerpos de madres vacunadas (no inmunes por la enfermedad), y por tanto, menos duraderos.


En caso de riesgo de posible contagio, puede adelantarse a los 6 meses de edad, debiendo, en cualquier caso, repetirse a los 12 meses, por si la inmunidad humoral transferida hubiese inactivado el efecto
vacunal. La posibilidad de un fallo vacunal, por diversas causas, ha motivado la administración de una 2ª dosis de refuerzo que, en la actualidad, se incluye en el nuevo calendario de vacunación infantil a los 4-6 años (por mayor accesibilidad y menor riesgo, evitando precozmente la presencia de niños potencialmente no inmunes), aunque puede hacerse en cualquier momento. En el calendario vacunal se sigue manteniendo la segunda dosis a los 11 años para aquellos niños que no han sido vacunados a los 4-6 años.


EFECTOS SECUNDARIOS
Además de la posibilidad de reacciones locales y generales descritas para todas las vacunas inyectables, en algunas ocasiones aparece fiebre de intensidad variable, entre los días 4 y 12 después de la vacunación, fundamentalmente debida a la replicación del virus atenuado del sarampión; artralgias transitorias, debidas al virus de la rubéola, en jóvenes. Excepcionalmente se observa tumefacción parotídea, provocada por el virus de la parotiditis.


Debe tenerse en cuenta que estas vacunas de virus atenuados provocan una cierta depresión temporal de la inmunidad general, debiéndose valorar el cociente beneficio/riesgo. Aunque produce hipoergia tuberculínica, no parece que la vacunación con la triplevírica modifique el curso de una tuberculosis.

CONTRAINDICACIONES
• No debe administrarse dentro de los tres primeros meses del embarazo, período en que se podría exponer a sufrir defectos congénitos.
• Anafilaxia a las proteínas del huevo. Estos casos pueden vacunarse con la presentación cultivada en células diploides humanas.
• Otras contraindicaciones derivadas de cada uno de sus componentes se han especificado previamente, así como la valoración beneficio-riesgo de su administración a inmunodeficientes (MIR 01-02, 193; MIR 00-01 F, 192).

Otras vacunas de interés sanitario en nuestro medio.
Vacuna antineumocócica.
Como para los otro encapsulados (haemophillus y meningococo), existen en el mercado dos tipos de vacuna: polisacáridos y conjugada.


VACUNA NEUMOCOCO CONJUGADA HEPTAVALENTE.
• Tipo de vacuna: polisacáridos de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F del Streptococcus pneumoniae conjugados con una proteína transportadora variante no tóxica de la toxina diftérica.
Estos serotipos incluidos son responsables del 86% de las bacteriemias, 83% de las meningitis y el 65% de los casos de OMA.
• Indicaciones: es muy eficaz para evitar las bacteriemias y meningitis por Neumococo (casi 98%), también disminuye mucho la incidencia de neumonías con consolidación en la Rx de tórax (73%) y menos para evitar las otitis medias. En España no está incluida en el calendario vacunal, aunque se aconseja su uso por muchos pediatras. Según la edad del niño se administran entre 4 y 1 dosis.

Las principales recomendaciones para su empleo aceptadas hasta la fecha por la administración son los menores de 23 meses que padezcan enfermedades crónicas (cardiopatía, neumopatía, diabetes mellitus o fístula de LCR), anemia de células falciformes u otras hemoglobinopatías, asplenia, VIH, inmunodeficiencias o condiciones de inmunosupresión.

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA 23 VALENTE POLISACÁRIDA.
• Tipo de vacuna: polisacáridos capsulares de 23 serotipos de neumococo (90% de los que producen enfermedad). Al no contener proteínas no es eficaz en menores de 24 meses.
• Indicaciones: mayor susceptibilidad a infecciones neumocócicas (enfermedades crónicas cardiacas o respiratorias, diabetes mellitus, cirrosis, fístula de LCR, etc.), inmunodepresión (trasplantes, hemopatías, asplenia, anemia de células falciformes, etc.), infección por VIH, pacientes mayores de 65 años y personas que vivan en instituciones. Se administra en dosis única subcutánea o intramuscular, valorando nueva dosis de recuerdo a los 3-5 años si el riesgo de infección es muy elevado.

Vacuna frente a la polio.
Existen dos tipos de vacuna frente a la polio, una de virus vivo atenuado y de administración oral, otra parenteral e inactiva, que el la que se administra en la actualidad en el calendario vacunal español.

VACUNA DE LA POLIO ORAL (TIPO SABIN).
• Tipo de vacuna: vacuna de virus atenuados, que cubre los tres poliovirus.
• Indicaciones: las del calendario vacunal, administrándose por vía oral y consiguiendo una inmunidad local (intestinal y faríngea) que impide la reinfección por poliovirus y una inmunidad sistémica.
• Contraindicaciones: inmunodeficiencias humorales y celulares, incluida la infección por VIH o contacto con personas inmunodeprimidas, por el riesgo de diseminación fecal-oral. Debe evitarse durante el embarazo, una enfermedad aguda digestiva o pacientes hospitalizados.
• Efectos secundarios: poliomielitis paralítica en el vacunado o sus contactos (riesgo estimado de un caso por cada 2,4 a 3,3 millones de dosis administradas), mayor riesgo en la primera dosis. Ocurre por conversión del virus atenuado en uno neurovirulento por mutación o recombinación. También diarrea, erupción cutánea, fiebre y Guillain-Barré.


VACUNA DE LA POLIO INTRAMUSCULAR (TIPO SALK).
• Tipo de vacuna: mezcla de los tres poliovirus inactivados mediante formaldehído.
• Indicaciones: se administra por vía subcutánea o intramuscular a iguales intervalos que la oral. En países sin casos de infección por poliovirus debido al uso sistemático de la vacuna VPO, como es el caso de España, se pretende que la VPI sea de uso sistemático según pauta de calendario, con intención de evitar los casos de parálisis flácida secundaria al uso de VPO (MIR 05-06, 217).
• Contraindicaciones: al contener neomicina y estreptomicina en pequeñas cantidades, se debe evitar en alergias a estos compuestos.
• Efectos secundarios: mínimos, de poca importancia.

Varicela.
• Tipo de vacuna: virus vivos atenuados.
• Indicaciones: en España se indica en pacientes de alto riesgo y sus contactos si son seronegativos a partir de los 9 meses de edad:

  1. Niños con inmunodepresión celular o mixta siempre que
    ésta se haya recuperado.
  2. Niños con inmunodepresión humoral pura.
  3. Niños con enfermedades crónicas (metabolopatías, endocrinopatías,
    nefropatías, neumopatías, cardiopatías).
  4. Niños en programa de transplante de órganos sólidos.
  5. Niños VIH asintomáticos o con grado leve de inmunodepresión.
  6. Personas seronegativas a cargo del cuidado de estos pacientes.

• Contraindicaciones: además de la reacción anafiláctica a cualquier componente, no se administrará en inmunodepresiones celulares o mixtas hasta que estas hayan sido recuperadas.
• Efectos adversos: además de los locales, se han descrito casos de erupciones vesiculares localizadas en el lugar de inyección o diseminadas en los 5-26 días siguientes a la vacuna. En estos casos cabría la posibilidad de transmisión de la enfermedad a partir del paciente vacunado. Los casos posteriores de herpes zoster son menores que la infección por el virus salvaje.
• Casos especiales: ante una exposición significativa de pacientes susceptibles de padecer formas graves está indicada la administración de una Inmunoglobulina Hiperinmune Varicela-Zoster en los 4 días siguientes: inmunodeficientes primarios o secundarios, VIH, RN hijo de madre con varicela en los 5 días previos o 48 horas después del parto, prematuros hospitalizados con contacto con la enfermedad.
• Observaciones: en determinados países se incluye como sistemática en caso de demostrarse susceptibilidad, en base a que la varicela es la enfermedad con mayor mortalidad frente a la que se dispone de vacuna. En España se está replanteando su uso sistemático pues incluso por razones económicas parece más rentable su uso universal.

Calendario vacunal infantil.

  1. Hepatitis B. Se puede emplear dos pautas de vacunación:
    a) Con inicio al nacimiento y continuación a los 2 y 6 meses de edad.
    b) Con inicio a los dos meses y continuación a los 4 y 6 meses de edad.
    Los hijos de madres AgHBs positivo deben recibir una dosis de vacuna junto con 0,5 ml de gammaglobulina antihepatitis B en sitios anatómicos diferentes y dentro de las primeras 12 horas de vida. La segunda dosis se administrará al mes de vida y la tercera a los 6 meses. En los casos de desconocimiento del HBsAg de la madre deberá administrarse la vacuna al nacimiento e investigarlo de manera que en caso de ser positivo pueda administrarse la gammaglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida.
  2. Pauta 0-2-6 meses de vacuna frente a hepatitis B.
  3. Pauta 2-4-6 meses de vacuna frente a hepatitis B.
  4. Vacunación a los 11-12 años pertenecientes a cohortes no vacunados en el primer año de vida. Se empleará la pauta 0-1-6.
  5. Difteria, Tétanos y Pertussis acelular en todas las dosis. Administrar la quinta dosis a los 6 años.
  6. Polio inactivada en todas las dosis. Bastan 4 dosis.
  7. Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b.
  8. Vacuna conjugada frente a Nisseria meningitidis C. Los últimos datos epidemiológicos y de efectividad de la vacuna aconsejan administrar una dosis de recuerdo en el segundo año de vida, además de las dos dosis recibidas en la primovacunación con cualquiera de los tres preparados vacunales disponibles
  9. Sarampión Rubéola y Parotiditis: Triple vírica (TV). La segunda dosis se administrará a los 3 años.
  10. Varicela: Se recomienda la vacunación universal de niños sanos a la edad de 12-15 meses. A partir de esa edad, vacunación selectiva de niños susceptibles. Se administrará una sola dosis, salvo en los mayores de 13 años en los que se administrarán dos dosis separadas por 4-8 semanas.
  11. Vacunación a los 13 años con vacuna difteria, tétanos y pertussis de adultos (baja carga antigénica) (dTpa) con el fin de prolongar la inmunidad frente a estos antígenos; administrar una dosis cada 10 años en la edad adulta
  12. Vacuna antineumocócica conjugada 7-valente: pauta 2-4-6 meses con una dosis de recuerdo en el segundo año de vida. Aconsejada, en este momento todavía no incluida en calendario vacunal.