Factores nutricionales asociados a la preclampsia

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Antecedentes del problema
Bernardo Agudelo Jaramillo (2009), en su investigación “Aspectos nutricionales que pueden influir en la hipertensión arterial durante la gestación”, menciona que, dado que los trastornos hipertensivos son la enfermedad médica más común durante la gestación y que representan un alto índice de morbilidad materna y morbimortalidad perinatal, es prioritario buscar opciones preventivas dirigidas al mejoramiento de los indicadores de salud del binomio madre hijo.

Las adaptaciones sistémicas de la gestación conllevan desde el primer trimestre profundos reordenamientos de tipo hemodinámico y vascular que garantizan la adecuada perfusión de los tejidos con disminución de la resistencia vascular periférica y, por lo tanto, con una caída de las cifras tensionales hacia la mitad de la gestación. La existencia de factores de riesgo y de algunos condicionantes de la salud materna reduce la capacidad adaptativa de la gestante y por lo tanto favorece la aparición de la enfermedad.

Desde la perspectiva nutricional, los factores que pueden modularse dependen de las condiciones sociales y culturales (dietas inadecuadas, obesidad, trastornos metabólicos y carencias nutricionales), factores naturales que pueden repercutir en la autorregulación de la microcirculación (formación de especies reactivas de oxígeno y producción de las enzimas necesarias para la regulación del estrés oxidativo), capacidad de regulación local en respuesta a las situaciones de estrés tisular (formación de prostaglandinas y asimilación de los ácidos grasos precursores). En conjunto estos factores son modulables por medio de la intervención nutricional, predominantemente preventiva.

Bedwal RS, Bahuguna A. (1994), en su investigación “Zinc, cobre y selenio en la reproducción”, mencionan que de los nueve elementos traza biológicos, zinc, cobre y selenio son importantes en la reproducción en machos y hembras. El contenido de zinc es alto en el testículo adulto, y la próstata tiene una mayor concentración de zinc que cualquier otro órgano del cuerpo. Deficiencia de Zinc deteriora la primera enzima convertidora de angiotensina (ECA), y esto a su vez conduce a un agotamiento de la testosterona y la inhibición de la espermatogénesis. Los defectos en los espermatozoides son frecuentemente observados en la rata deficiente en zinc. El zinc se cree que ayuda a prolongar el tiempo de vida funcional de los espermatozoides eyaculados. La deficiencia de zinc en las mujeres puede conducir a problemas como la deficiente síntesis / secreción de (FSH) y (LH), el desarrollo anormal de los ovarios, la interrupción del ciclo estral, el aborto frecuente, un período de gestación prolongada, teratogenicidad, mortinatos, la dificultad en el parto, pre-eclampsia, toxemia y bajo peso al nacer de los bebés. El nivel de testosterona en el hombre se ha sugerido que desempeñar un papel en la gravedad de la deficiencia de cobre. Carente de Cu ratas hembra están protegidos contra la mortalidad debida a la deficiencia de cobre, y la protección se ha sugerido para ser proporcionado por los estrógenos, ya que los estrógenos alterar la distribución sub-celular de cobre en el hígado y aumentar los niveles plasmáticos de cobre mediante la inducción de la síntesis de ceruloplasmina. El contenido de selenio de las gónadas masculinas aumenta durante la maduración puberal. El selenio se localiza en la proteína de la cápsula mitocondrial (MCP) de la pieza intermedia. Incorporación máxima de MCP se produce en los pasos 7 y 12 de la espermatogénesis y disminuye la absorción por el paso 15. La deficiencia de selenio en los resultados de las hembras en la infertilidad, abortos y la retención de la placenta. Los recién nacidos de una madre deficientes de selenio sufren de debilidad muscular, pero la concentración de selenio durante el embarazo no tiene ningún efecto sobre el peso del bebé o de la duración del embarazo. Los requerimientos de selenio de una madre embarazada y en período de lactancia se incrementan como resultado del transporte de selenio al feto a través de la placenta y al bebé a través de la leche materna.

AJ Peters, CL Keen, Lönnerdal B, Hurley LS. (1986). En su investigación “Zinc-vitamina A interacción en ratas embarazadas y el feto: suplementos de vitamina A no impide zinc-inducida por la deficiencia teratogénesis”, mencionan que la influencia de un consumo más alto de lo normal de vitamina A en los efectos perjudiciales de la deficiencia de zinc en el metabolismo de la vitamina A se ha investigado en embarazadas ratas Sprague-Dawley. En el apareamiento, las ratas fueron alimentadas con dietas que contenían 100 (control), 4,5, o 0,5 microgramos / g de zinc en combinación con 4 (control) o 8 microgramos de acetato de retinilo / g. El bajo consumo de zinc, pero no de vitamina A, causado la ingesta de alimentos, el cambio total del peso corporal, peso del feto y peso de la placenta a ser baja. La incidencia de efectos teratogénicos fue más pronunciada en los grupos bajos de zinc que en los controles. Las concentraciones de vitamina A en el plasma materno y el hígado se ve afectada por la cantidad de zinc en la dieta. Dietético de vitamina A, sin embargo, no afectó a cualquiera de estos parámetros. Concentración plasmática materna de zinc se vio afectada sólo por el zinc dietético baja, mientras que el cobre y el hierro plasmático no se vieron afectados por los tratamientos dietéticos. Hierro en el hígado materna fue mayor en ratas con deficiencia de zinc que en los controles, sin embargo, zinc hígado materna y las concentraciones de cobre no fueron alterados por los tratamientos dietéticos. No hay diferencias significativas en la concentración de vitamina A de hígado fetal, plasma fetal, placenta o se observaron entre los grupos. Los fetos de zinc con deficiencia de represas tenían niveles significativamente más bajos de hígado vitamina A y zinc hígado que los controles. Hierro en el hígado fetal fue mayor en zinc deficientes en fetos que en los controles, mientras que el cobre hígado fetal no se vio afectada por el tratamiento dietético. Estos datos sugieren que la vitamina A suplementaria dietética no es mejorar el efecto de la deficiencia de zinc en el metabolismo de la vitamina A durante el embarazo.

Kulier R, de Onis M, AM Gülmezoglu, Villar J. (1998). En su investigación “Intervenciones nutricionales para la prevención de la morbilidad materna”, mencionan que las revisiones sistemáticas considerados en este trabajo sólo tenía unos pocos ensayos que informaron los resultados maternos seleccionadas. Las medidas de resultado se basan a veces en un solo ensayo. La mayoría de las intervenciones de suplementación con micronutrientes en comparación con solo placebo / ningún tratamiento y no mostraron beneficios significativos para los grupos de suplementación. Los suplementos de calcio en mujeres con alto riesgo de hipertensión del embarazo reduce la incidencia de la hipertensión arterial (RR, 0,35, IC 95%, 0,21-0,57) y la pre-eclampsia (RR, 0,22, IC 95%, 0,11-0,43). Del mismo modo, en mujeres con baja ingesta de calcio en la dieta, la suplementación de calcio resultó en una reducción significativa en la incidencia de la hipertensión arterial (RR, 0,49, IC 95%, 0,38 a 0.62) y pre-eclampsia (RR, 0,32, IC, 0.21- 0,49). En las mujeres con bajo riesgo de hipertensión del embarazo o con una ingesta adecuada de calcio al inicio, los efectos beneficiosos de la suplementación de calcio son pequeñas y poco probable que sea de importancia clínica. Ambos, suplementos de hierro y ácido fólico reduce el número de mujeres con bajo previa a la entrega de hemoglobina.

Asimismo llegaron a la conclusión que los suplementos de calcio de rutina parece ser una intervención prometedora para las mujeres embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia o tienen baja ingesta de calcio, pero estos hallazgos necesitan ser confirmados con una prueba con la potencia adecuada en diferentes contextos. En poblaciones con alta incidencia de anemia nutricional de hierro de rutina y los suplementos de ácido fólico debe ser recomendada durante la atención prenatal. No está claro en este momento si la adición de vitamina A a los suplementos de hierro y ácido fólico en áreas prevalentes anemia proporciona beneficios adicionales. No hay datos suficientes sobre los beneficios o perjuicios de hierro de rutina o suplemento de folato en la población adecuadamente nutridos. Con respecto a la suplementación con micronutrientes otros, como el aceite de zinc, el magnesio y el pescado, los ensayos controlados aleatorios con suficiente poder para detectar diferencias clínicamente importantes en los resultados maternos y neonatales son necesarios.

Steegers-Theunissen BP. (1995); en su investigación “La nutrición materna y los resultados obstétricos” mencional que en general, el estado de nutrición de las madres en los países civilizados no está en riesgo. Sin embargo, incluso un estado marginal malnutritional de algunos nutrientes (micro) de las mujeres embarazadas puede afectar negativamente a los resultados obstétricos. A partir de los datos disponibles hasta el momento, sólo los suplementos de ácido fólico se recomienda. Sin embargo, la importancia de una cantidad adecuada de hierro y zinc tiene que ser subrayado. Además, las mujeres deben ser advertidos preconceptionally sobre el consumo excesivo de vitaminas, especialmente de aquellos productos que contienen grandes cantidades de vitamina A.

Asimismo en otras investigaciones se han descrito toda una serie de características epidemiológicas que configuran los factores de riesgo para preeclampsia que permiten definir el grupo al cual se dirigirán los mayores esfuerzos para una detección más temprana de esta patología. Estos han sido denominados factores preconcepcionales o crónicos y relacionados con el embarazo. Los primeros dos incluyen: nuliparidad (por lo general la preeclampsia se considera enfermedad de los primeros embarazos), primipaternidad, duración de la cohabitación sexual previa al embarazo, uso de anticonceptivos de barrera, antecedentes de tabaquismo, presencia de preeclampsia previa (en especial si se presentó antes de las 30 semanas de gestación) y antecedente familiar de preeclampsia. También se incluye trastornos subyacentes como: hipertensión crónica, nefropatías, diabetes mellitus o gestacional, obesidad, trastornos trombofílicos y drepanocitemia (Dekker, 1999).

Los factores de riesgo vinculados con el embarazo incluyen: los embarazos múltiples, presencia de anomalías congénitas estructurales y cromosómicas, mola hidatiforme e infecciones de las vías urinarias (Dekker, 1999).

Es importante detectar las pacientes con mayor riesgo de preeclampsia, donde la vigilancia prenatal cercana, puede permitir el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno, y por lo tanto prevenir las secuelas potencialmente mortales tanto para la madre como para el feto.

Existen muchos estudios de los factores de riesgo relacionados con la preeclampsia.

La frecuencia de preeclampsia es mayor en primigestas jóvenes y en pacientes mayores de 35 años, debido fundamentalmente al aumento de hipertensión gestacional y a la hipertensión crónica no diagnosticada (Cabero y Cararach, 2000).

Aproximadamente el 75% de los casos de preeclampsia corresponden a primigestas (Cabero y Cararach, 2000). El antecedente de gestaciones normales previas disminuye el riesgo de preeclampsia, incluso el aborto previo provee alguna protección. Sin embargo el efecto protector de la multiparidad se pierde con un cambio de pareja sexual (Dekker, 1999).

Al respecto Trupin et al. (1996) estudiaron 5068 nulíparas y 5800 multíparas, encontraron que la incidencia de preeclampsia en nulíparas fue 3,2% y de 3% en multíparas que cambiaron de compañero sexual siendo similar el resultado, en comparación con 1,9% de multíparas sin dicho cambio.

La duración de la cohabitación sexual es un determinante importante como factor de riesgo (Dekker, 1999). Klonoff et al. (1989) en sus estudios demostraron un incremento del 2.4 del riesgo de preeclampsia en usuarias de anticonceptivos que evitan el contacto con espermatozoides. Según estos investigadores los métodos de barreras pueden contribuir con hasta 60% de los casos de preeclampsia.

Por su parte Robillard et al. (1994) realizaron un estudio prospectivo de la relación entre la exposición a espermatozoides y la preeclampsia, sus estudios revelaron una incidencia de hipertensión inducida por el embarazo de 11,9% en primigestas, 4,7% en multíparas con el mismo padre y 24% en multíparas con cambio reciente de cónyuge. La duración de la cohabitación sexual antes de la concepción tuvo relación inversa con la incidencia de hipertensión inducida por el embarazo, se demostró en este estudio que un período de cohabitación sexual de cero a cuatro meses se relaciona con un riesgo de preeclampsia de 11,6%.

Dekker, 1999). Sibai et al. (1986) estudiaron el riesgo de preeclampsia en el embarazo subsiguiente de 406 jóvenes que habían tenido preeclampsia grave en su primer embarazo, demostrado la recurrencia del cuadro en el 45,5% de los casos, encontraron de igual manera que la recurrencia de la enfermedad fue mayor en pacientes con diagnóstico de preeclampsia en el segundo trimestre del embarazo.

La preeclampsia y la eclampsia tienen una tendencia familiar (Dekker, 1999). Chesley et al. (1968) encontraron una incidencia del 26% de preeclampsia en hijas de mujeres que la padecieron, pero de solo 8% en las hijastras. Por su parte Cincotta et al. (1998) estudiaron prospectivamente 368 primigestas, para valorar la utilidad clínica del antecedente familiar de preeclampsia como predictor de su aparición, encontró que el 22% de las pacientes con antecedente familiar de preeclampsia, presentaron esta patología, en comparación con 5,1% de aquellas sin el. Concluyen que el antecedente familiar de preeclampsia se vincula con un riesgo triple de padecerla y se cuadruplica si se trata de la forma grave.

La incidencia de preeclampsia asociada es mayor en pacientes con hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus o gestacional, cardiopatía y/o nefropatía. Cuando se estudia mujeres con antecedentes de preeclampsia grave de inicio temprano, se encuentra hipertensión arterial crónica en casi 30 a 40% de los casos. Por otra parte, las pacientes con drepanocitemia tienen un riesgo mayor de preeclampsia, así lo demostró Dekker (1999).

El hábito tabáquico se encuentra relacionado con la preeclampsia, según Sibai et al. (1995) el riesgo es mayor en aquellas pacientes que nunca han fumado, después en aquellas mujeres que continúan fumando durante la gestación y el menor riesgo se produce en aquellas mujeres que han fumado y lo interrumpen en el momento de saber que están embarazada.

Esto parece deberse a que el fumar disminuye la actividad específica de una enzima que degrada el factor activador plaquetario, el cual es un potente vasodilatador y agregante plaquetario (Allen y Pagés, 2000).

La incidencia de preeclampsia y eclampsia de inicio temprano es significativamente mayor en pacientes con embarazo gemelar (Coonrod et al. 1995).

En cuanto a las anomalías cromosómicas, la trisomía 13 y 18 ha sido vinculada con la aparición de preeclampsia (Tuohy y James, 1992).

El embarazo molar de igual manera constituye factor de riesgo para preeclampsia en etapas tempranas de la gestación (Beischer et al. 1997).

El polihidramnios también ha sido considerado factor de riesgo para preeclampsia (Lluis, 1996).

Existen estudios (Cifuentes, 2002), que han encontrado que las infecciones urinarias preparto, se relacionan causalmente con la preeclampsia.

La incidencia de bacteriuria asintomática es tres veces mayor en las preeclámpticas y la infección de las vías urinarias es un fuerte factor de riesgo (Hsu y Witter, 1995).

Sibai et al. (1995) demostraron que la obesidad es un factor de riesgo para hipertensión arterial inducida por el embarazo y preeclampsia.

Stone et al. (1994) encontraron que los únicos factores de riesgo vinculados con la aparición de preeclampsia grave fueron obesidad importante en todas las pacientes y el antecedente de preeclampsia en multíparas.

La obesidad se produce cuando el peso real es superior al 20% de peso teórico ideal. Generalmente los pesos ideales se obtienen de tablas, las cuales proveen los pesos apropiados o satisfactorios con relación a la talla. (Viegas, 1999)

Existen coincidencia en que la ganancia de peso optima en la mujer que empieza su embarazo con el peso proporcionado para la talla, está alrededor de los 12 Kg. (Viegas, 1999).

Bases teóricas
Definición:
El embarazo es uno de los fenómenos más perfectos de la naturaleza, en el organismo materno ocurren una serie de cambios adaptativos, que permitirán el desarrollo y crecimiento normal del producto de la concepción, sin embargo, existen patologías que alteran su evolución normal y producen elevadas tasas de morbimortalidad materna y perinatal (Allen y Pagés, 2000).

Los trastornos hipertensivos del embarazo se consideran hoy un problema de salud pública, ya que es una causa importante de morbi-mortalidad materno-fetal.

Conde (2000) estima, que en algunos países de Latinoamérica el 22-35% de las muertes maternas se asocian con preeclampsia. Esta afectación se relaciona con un elevado porcentaje de partos prematuros, niños de bajo peso para la edad gestacional y muerte intrauterina y perinatal en todo el mundo.

Los trastornos hipertensivos son las complicaciones médicas más frecuentes durante el embarazo en Estados Unidos. Casi 70% de ellas se debe a hipertensión gestacional o preeclampsia, en tanto que el otro 30% a hipertensión o nefropatía previa, no diagnosticada o de ambos tipos (Sibai, 1999).

A pesar de los grandes esfuerzos de investigación que se han realizado y que se remota a la era prehipocrática, no se conoce la etiología de la preeclampsia, ni están completamente aclarados los mecanismos fisiopatológicos implicados en su desarrollo (Lluis, 1996).

En cuanto al diagnóstico y clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia propone una serie de criterios para establecer el diagnóstico de hipertensión gestacional en función a tres parámetros: (Arias, 1997).

− Tensión arterial: mayor o igual a 140/90 mmhg o incrementos de 30 mmhg de la sistólica o 15 mmhg de la diastólica o 20 mmhg de la tensión arterial media.

Estas alteraciones de la presión arterial deben registrarse por lo menos en dos ocasiones consecutivas, con un intervalo de 4 a 6 horas.
− Proteinuria: El glomérulo es normalmente permeable a sustancias de peso molecular de menos de 60.000, pero cuando se afecta su membrana, se filtra grandes cantidades de proteínas, especialmente albúminas y en menor proporción transferrinas y algunas globulinas. Se considera que una concentración de proteínas igual o mayor de 300 mgs. en orinas de 24 horas es patológica.

− Edema: En el embarazo normal puede haber edema por factores mecánicos, en estos casos aumenta con la actividad diaria, generalmente desaparece con el reposo nocturno y se limita a los miembros inferiores (pretibial). Se considera que el edema es patológico en las siguientes circunstancias: cuando no solo esta circunscrito a la región pretibial, presentándose también en manos y cara, cuando no cede después del reposo nocturno o cuando hay aumento ponderal anormal, es decir superior a 500 grs. por semana o 2000 grs. por mes (edema oculto).

En función a estos parámetros en 1972, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia propuso 5 categorías de clasificación para la hipertensión en el embarazo (Zuspan, 1992). En 1990 un grupo de trabajo sobre hipertensión y embarazo coincidió con esta clasificación, que es la más utilizada en la actualidad (Cunningham et al. 1997).

1. Hipertensión inducida por el embarazo.
a. Preeclampsia
b. Eclampsia.
2. Hipertensión arterial crónica.
3. Preeclampsia/eclampsia superpuesta a hipertensión arterial crónica.
4. Hipertensión transitoria.
5. Alteraciones hipertensivas no clasificables.

La preeclampsia se denomina al cuadro de hipertensión gestacional asociado a proteinuria y con frecuencia a edema patológico, que puede acompañar a los cuadros de hipertensión inducida por el embarazo e hipertensión arterial crónica. Es un trastorno frecuente que complica el 5 al 10% de los embarazos y puede avanzar hasta una situación que pone en peligro la vida de madre y feto (Cifuentes, 2002).

La preeclampsia afecta múltiples órganos y sistemas, existiendo una alteración común en todos ellos, que es la vasoconstricción arteriolar secundario al incremento de la sensibilidad vascular a las aminas presoras (Lluis, 1996).

La preeclampsia se clasifica como leve o grave. Debe hacerse diagnóstico de preeclampsia grave en mujeres con hipertensión proteinúrica de inicio reciente y una o más de las siguientes complicaciones: síntomas de disfunción del sistema nervioso central (visión borrosa, escotomas, alteración del estado mental, cefalea intensa), eclampsia, (convulsiones, coma no explicado o ambos), síntomas de distensión de la cápsula hepática (dolor del cuadrante superior derecho abdominal o epigástrico), aumento intenso de presión arterial (160/110 o más en dos ocasiones con al menos de seis horas de diferencia), proteinuria (más de 5 g/24h), oliguria o insuficiencia renal, edema pulmonar, accidente vascular cerebral, lesión hepato-celular (cifras de transaminasas séricas del más del doble de lo normal), trombocitopenia (< 100.000 plaquetas/mm3), coagulopatía, síndrome de Hellp (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas, plaquetopenia). La preeclampsia leve incluye todas aquéllas mujeres con diagnóstico de hipertensión proteinúrica de nuevo inicio sin datos de la forma grave (Norwitz et al. 1999). Una vez establecido el diagnóstico de preeclampsia, las opciones terapéuticas disponibles para el médico y la paciente son, por tanto, limitadas. Por este motivo se ha dirigido mucha atención a las estrategias de prevención primaria, que permitirán la identificación de pacientes con riesgo de padecer preeclampsia, en quienes se puede, con una detección precoz y un adecuado manejo, impedir que evolucione a formas clínicas más graves. De lo anterior, se concluye que la mejor arma con que se cuenta en la actualidad, para disminuir la morbi-mortalidad materno-fetal asociada a los trastornos hipertensivos de embarazo, mientras no se aclare por completo la etiología y los mecanismos fisiopatológicos implicados en la enfermedad, es un control prenatal eficiente, donde la vigilancia prenatal cercana puede permitir el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de esta patología, y por lo tanto prevenir las secuelas potencialmente mortales para la madre y el niño. Epidemiología: Información epidemiológica y evidencia clínica apoyan la tesis de que el embarazo representa un desafío metabólico para aquellos individuos susceptibles a presentar desórdenes metabólicos. Existen individuos genéticamente predispuestos a tener un metabolismo anormal de lípidos en el contexto de un embarazo . La hiperlipidemia asociada al embarazo altera la homeostasis lipídica, de tal manera que una leve hiperlipidemia subclínica llega a ser detectable clínicamente. Frecuencia La preeclampsia es la complicación médica más frecuente del embarazo, ha sido encontrada en 5 a 12% de los embarazos . La incidencia de eclampsia varía entre 2 y 13%00 partos . En Carolina del Norte, Ananth(1995) describió una incidencia de preeclampsia de 3,6% y, en Suecia, Ostlund (2004) la encontró en 2,4% de los embarazos. En el Perú, los desórdenes hipertensivos leves a severos han sido encontrados en 4,8% , 5,36% , 6,6% , hasta 7,31% , en gestantes que acuden a hospitales. La eclampsia ha sido hallada en 0,038%, 0,09% y hasta 0,8% . Factores de riesgo En la literatura mundial, se ha identificado varios factores asociados al desarrollo de preeclampsia. A continuación, algunos hallazgos reportados. Factores asociados al desarrollo de preeclampsia • Primigravidez • Cambio de paternidad • Preeclampsia previa • Historia familiar de preeclampsia • Raza negra • Edad materna joven (< 20 años) • Edad avanzada (> 35 años)
• Indice de masa corporal aumentada
• Falta de exposición al esperma y fluido seminal, debido al uso de anticoncepción de barrera
• Embarazo múltiple
• Diabetes mellitus
• Hiperhomocisteinemia
• Resistencia a la insulina
• Tabaquismo: efecto protector

Antecedentes de diabetes e hipertensión arterial
Sánchez y colaboradores encontraron en Lima que, mujeres con antecedente de diabetes mellitus, en por lo menos uno de los padres, tuvieron 3,4 veces (IC95% 1,4 a 8,4) mayor probabilidad de presentar preeclampsia y que el antecedente de tener familiares con diabetes o con hipertensión arterial aumentó el OR a 4,6 (IC95% 0,9 a 23,0); sin embargo, esta diferencia no fue significativa, dada la pequeña cantidad de casos.

En un estudio poblacional realizado en Suecia , se encontró que la presencia de diabetes gestacional estuvo asociada al desarrollo de preeclampsia (OR 1,61; IC95% 1,39 a 1,86).

Funai (2005), en su estudio de cohortes de 82,436 gestantes, encontró que la diabetes era un factor de riesgo bastante importante para el desarrollo de preeclampsia (OR 5,64; IC95% 4,33 a 7,35).

En un estudio de 190 pacientes con preeclampsia y 373 controles, Qiu (2003) halló que el riesgo de preeclampsia fue 1,9 si la madre era hipertensa, 1,8 si lo era el padre y 2,6 si fueron los dos. Las mujeres que tenían por lo menos uno de los padres y un hermano con hipertensión arterial, el riesgo de preeclampsia fue 4,7 (IC 95% 1,9 a 11,6).

Obesidad
En un estudio de cohortes prospectivo, en base comunitaria (47), 3 480 mujeres con obesidad mórbida, definida como un índice de masa corporal mayor de 40, fueron comparadas con mujeres de peso normal (IMC 19,8 a 26), encontrándose un riesgo alto de desarrollar preeclampsia (OR 4,82; IC95% 4,04 a 5,74).

En un estudio de cohortes(48), comparando con mujeres con un IMC de 21 o menos, el OR ajustado para riesgo de preeclampsia se duplicó si hubo un IMC de 26 a 29,9 (OR 2,1, IC95% 1,4 a 3,4) y casi se triplicó si el IMC fue de 30 o más (OR 2,9; IC95% 1,6 a 5,3).

Peso de la madre al nacer En un estudio de 181 casos de preeclampsia y 349 controles, Dempsey(49) encontró que el riesgo de preeclampsia disminuyó a medida que el peso materno al nacer aumentaba (p = 0,01). Después de ajustar para confusores, se vio que las mujeres con peso bajo al nacer (< 2 500 g) tenían 2,3 veces mayor riesgo de experimentar preeclampsia (IC95% 1,0 a 5,3), comparadas con las mujeres que pesaron entre 2 500 y 2 999 g al nacimiento. Los autores también encontraron un sinergismo con la obesidad. Las mujeres con sobrepeso y que habían pesado menos de 2 500 g al nacimiento tuvieron casi 4 veces mayor riesgo de preeclampsia (OR 3,8; IC95% 1,1 a 13,8). En un estudio en base comunitaria de 2 180 casos con preeclampsia y 22 955 controles, en Nueva York (50), el riesgo de preeclampsia respecto al peso materno al nacer dibujó una forma de U, con el mayor riesgo para las que habían nacido con menos de 1,5 kg (OR 2,1; IC95% 1,1 a 3,9), asociación que se fortaleció aún más (p para tendencia <0,0001), cuando se controló otros factores perinatales. Antecedente familiar de preeclampsia La preeclampsia fue más frecuente si la mujer nació de una madre o tenía una hermana que tuvo preeclampsia en alguno de los embarazos. Skjaerven , en 2005, en su estudio de registros básicos de 438 597 unidades madre-hijo y 286 945 unidades padre-hijo, en Noruega, entre 1967 y 2003, encontró: 1) que las hijas de mujeres que habían tenido preeclampsia durante el embarazo tenían un riesgo de preeclampsia mayor de dos veces (OR 2,2; IC95% 2,0 a 2,4); 2) que los hombres nacidos de un embarazo complicado con preeclampsia tuvieron un moderado aumento de riesgo de inducir un embarazo con preeclampsia (OR 1,5; IC95% 1,3 a 1,7); 3) que las hermanas de hombres o mujeres afectados y que nacieron de embarazos no complicados por preeclampsia, tuvieron también un incremento en el riesgo (OR 2,0; IC95% 1,7 a 2,3); y, 4) que los hombres y mujeres nacidos de embarazos complicados con preeclampsia tuvieron mayor probabilidad de inducir preeclampsia en sus propios embarazos (o de sus parejas) (OR 3,0; IC95% 2,4 a 3,7, para las madres, y OR 1,9; IC95% 1,4 a 2,5, para los padres. Los autores concluyen que los genes maternos y fetales del padre o la madre pueden inducir preeclampsia, que esta asociación es más fuerte con la madre que con el feto y que la asociación familiar predice preeclampsia más severa. Antecedente de preeclampsia previa La preeclampsia fue casi 9 veces más frecuente en mujeres que tuvieron un embarazo anterior complicado con preeclampsia. Mostello (2002) encontró que el antecedente de un embarazo con preeclampsia confería mayor riesgo de preeclampsia en el segundo embarazo y que este riesgo era inversamente proporcional a la edad gestacional del primer embarazo: OR ajustado 15,0; (IC95% 6,3 a 35,4) si el primer embarazo alcanzó solo 20 a 33 semanas, OR ajustado 10,2 (IC95% 6,2 a 17,0) si fue de 33 a 36 semanas y OR ajustado 7,9 (IC95% 6,3 a 10,0) si fue de 37 a 45 semanas. Factores inmunológicos Se ha encontrado un aumento del ADN fetal en el plasma/suero de las gestantes con preeclampsia, en comparación con los controles, esto contribuiría en parte al desarrollo de preeclampsia. Antecedente de infección a C. pneumoniae Las mujeres con preeclampsia tuvieron una seroprevalencia de IgG a C. pneumoniae significativamente mayor que las mujeres sin preeclampsia. Estos datos preliminares sugieren una asociación específica entre esta infección y preeclampsia. Dislipidemias El aumento de ácidos grasos, triglicéridos, el aumento de LDL y la disminución del HDL están relacionados al desarrollo de preeclampsia. La hipertrigliceridemia está asociada a disfunción endotelial y con elevación de la presión arterial y proteinuria. Las lipoproteínas ricas en triglicéridos contribuirían en la fisiopatología de la preeclampsia. Factores nutricionales Se encontró un aumento significativo del riesgo de desarrollar preeclampsia (p < 0,01), ante la ingesta deficiente de leche. Los niveles de ácido ascórbico estuvieron significativamente reducidos durante los primeros meses del embarazo, en mujeres que desarrollaron preeclampsia. En mujeres que consumían diariamente menos de 85 mg de vitamina C (niveles debajo de lo recomendado), se observó un riesgo dos veces mayor de preeclampsia (OR 2,1; IC95% 1,1 a 3,9), que las que tenían mayor consumo. En este último estudio, se encontró que, en comparación con las mujeres en el cuartil más alto de consumo de vitamina C, las del cuartil más bajo (< 34,6 micromol/litro) experimentaron 3,8 veces mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia (IC95% 1,7 a 8,8). Los autores recomiendan que las autoridades de salud pública deban promocionar el consumo de frutas y vegetales ricos en vitamina C y otros antioxidantes, para reducir el riesgo de preeclampsia. Factores genéticos La presencia de polimorfismo del gen ACE I/D afectó el flujo uteroplacentario y del cordón umbilical y la recurrencia de efectos adversos del embarazo en mujeres con historia de preeclampsia. El alelo T del gen TNF-alfa puede modificar el riesgo individual de preeclampsia, protegiendo contra el desarrollo de esta complicación). En un estudio hecho en Finlandia, se encontró que regiones en los cromosomas 2p25 (P = 0,0007) y 9p13 (P = 0,0007) tienen genes susceptibles para preeclampsia. Sánchez, (2003) piensa que el ARNm fetal estaría incrementado en el plasma materno de la mujer con preeclampsia. Él concluye que el CHH ARNm representa un nuevo marcador molecular de preeclampsia. El ARN plasmático materno es independiente del género y polimorfismo y puede permitir la expresión de un gen no invasivo en un feto. Riesgo de preeclampsia asociado al cambio de paternidad En un estudio llevado a cabo en mujeres multíparas en Dinamarca, en 364 casos y 281 controles, la prevalencia de nueva paternidad fue significativamente mayor (P < 0,0001) entre las mujeres que desarrollaron preeclampsia y pacientes con Hellp: OR 8,6 (IC95% 3,1 a 23,5) y 10,9 (IC95% 3,7 a 32,3), respectivamente, en comparación con un grupo control de normotensas. Los autores concluyen que, las mujeres que cambiaron de compañero sexual deben ser consideradas como si fueran mujeres primigrávidas para los efectos de valoración de riesgo de desarrollar preeclampsia. Este resultado también fue encontrado por Saftlas (2003), con lo que respecta a abortos. Los autores observaron que, los embarazos seguidos de un aborto del mismo compañero sexual estuvieron asociados a una reducción en el riesgo de preeclampsia (aOR 0,54; IC95% 0,31 a 0,97). Sin embargo, si el aborto previo fue de un compañero sexual diferente, existió el mismo riesgo de desarrollar preeclampsia, como cualquier primigrávida sin antecedente de aborto (aOR 1,03; IC95% 0,72 a 1,47). Por otro lado, Trogstad (2001) encontró que el cambio de paternidad es un factor protector y aduce que el riesgo encontrado en otros estudios es debido al insuficiente control de la variable intervalo internatal. Migraña y preeclampsia Marcoux (1992), encontró significativamente mayor prevalencia de migraña en gestantes complicadas con preeclampsia (16%) que en controles (8%): OR 2,44; IC95% 1,42 a 4,20). Factores Protectores Antecedente de embarazos a término En un estudio de cohortes prospectivo, basado en la comunidad de 140 773 partos, entre 1993 y 1999, en 49 hospitales en la parte norte y central de Alberta, Canadá , se encontró que la incidencia de preeclampsia fue marcadamente menor en multíparas que habían tenido un parto a término (0,9%), comparado con la incidencia en primigrávidas (2,9%): OR 0,29 (IC95% 0,26 a 0,33). Los OR ajustados de preeclampsia para mujeres con 1, 2, 3 y 4 o más embarazos previos a término fueron 0,32 (IC95% 0,28 a 0,36), 0,27 (IC5% 0,22 a 0,34), 0,22 (IC95% 0,15 a 0,33) y 0,21 (IC95% 0,12 a 0,35), respectivamente. Los autores concluyen que la historia de embarazos a término (> 37 semanas) confiere una protección sustancial contra preeclampsia, en los embarazos subsecuentes.

Suplementos vitamínicos
El suplemento de antioxidantes (vitaminas C y E) en mujeres con riesgo de preeclampsia hizo que los índices metabólicos, los índices de disfunción placentaria y el estrés oxidativo llegaran a niveles encontrados en mujeres con riesgo bajo de preeclampsia.

Aspirina
En un estudio clínico de 3 294 primigrávidas aleatorizadas a aspirina 100 mg o placebo, no se encontró reducción en la incidencia de preeclampsia. Contrariamente, se observó una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas.

En un metaanálisis, en el cual se incluyó 14 estudios clínicos importantes, se encontró un efecto protector de la aspirina (OR: 0,79; IC95% 0,64 a 0,96), pero básicamente en mujeres con historia de preeclampsia anterior. Un metaanálisis que incluyó 22 estudios encontró también un pequeño beneficio en el grupo de riesgo alto para desarrollar preeclampsia (RR 0,87; IC95% 0,79 a 0,96).

Actividad física
En un estudio caso-control que comparó 201 preeclámpticas y 383 normotensas, las mujeres que desarrollaron actividad física regular antes de las 20 semanas, comparadas con aquellas inactivas, tuvieron disminución del riesgo de preeclampsia en 35% (OR 0,65; IC95% 0,43 a 0,99). Las mujeres que desarrollaron actividades físicas más vigorosas (puntaje metabólico de 6 o más), tuvieron 54% de disminución del riesgo de desarrollar preeclampsia (IC95% 0,43 a 0,99). El subir las escaleras estuvo inversamente asociado

Etiología y Patogenia
Se ha llamado la enfermedad de las teorías porque su etiología se atribuye a numerosas causas: infección, autointoxicación, elementos sinsiciales que pasan a la sangre, productos de descomposición de la placenta, productos metabólicos fetales, anomalías del metabolismo materno, toxinas mamarias, anafilaxia, disfunción endocrina, retención de agua, espasmos arteriolares, deficiente oxidación, acción anómala de intermediarios neuroquímicos, trastornos del metabolismo de la histamina y disfunción hipófiso-diencefálica.

Existe un franco trastorno hídrico manifestado por aumento rápido de peso y edema, disminuyendo las proteínas del plasma y la relación albúmina globulina se modifica albúmina:
 38 g por mil normal globulina: 33 g por mil
 1.15 bajando la albúmina y aumentando las globulinas.

La pérdida de la albúmina es debida a la modificación general de la permeabilidad capilar, tanto renal como tisular, que permite el paso de moléculas pequeñas de albúmina.

La disminución de las proteínas plasmáticas trae como consecuencia la baja de la presión osmótica de la sangre, cosa que favorece el edema. La retención de líquidos se asocia también con la retención de sal, según algunos autores debido a la deficiente función renal respecto a los electrólitos.

Teoría de los intermediarios nerviosos.
La Propuesta por Laborit, (1995) está basada en la alteración del sistema neurovegetativo y en el bloqueo del sistema retículoendotelial, demostrable por la hipermeabilidad capilar y por las alteraciones producidas por los intermediarios neuroquímicos, como la acetilcolina, la simpatina, y la histamina. (pág. 79-80)

El sistema neurovegetativo se sostiene en estado de equilibrio normal, regulado por las sustancias dichas anteriormente.

Estas sustancias son antagónicas entre sí, pero existen otras que las destruyen, que son: la aminoxidasa, la histaminasa y la colinesterasa, que respectivamente destruyen la adrenalina, la histamina y la acetilcolina. Estas diastasas son secretadas por el sistema retículoendotelial y la placenta es capaz de secretar histamina y acetilcolina e histaminasa.

Cuando existe una anormalidad en la producción de las diastasas se rompe el equilibrio; generalmente hay bloqueo de la aminoxidasa, lo que trae como consecuencias que no se destruya la adrenalina, la que circulando en mayor cantidad que lo normal, trae consigo la vasoconstricción generalizada con la hipertensión arterial y ataques a los órganos, debidos al espasmo arteriolar. Vermelin, dice que en el síndrome eclámptico hay una inadaptación orgánica al complejo hipófiso placentario diencefálico, con sensibilización del sistema neurovegetativo a la adrenalina.

Teoría de la disfunción endocrina. Existe una degeneración de las células corioplacentarias habiendo un aumento de gonadotropina coriónica circulante debido a su falta de utilización normal, con baja de estrógenos y progesterona (SMITH y SMITH). Es bien conocido que a partir del tercer mes las células placentarias producen estrógeno y progesterona y en caso de disgravidia se observa la degeneración de dichas células con la consiguiente disminución en la producción de estas hormonas.

Este hecho no se observa en caso de embarazos normales. Estos mismos autores señalan que los períodos convulsivo y preconvulsivo de eclampsia tienen una estrecha relación con una destrucción masiva de estrógenos dando lugar a la formación de una menotoxina que tiene acción selectiva sobre el aparato renal. Esta toxina, creen los esposos Smith, es una fracción euglobulínica proveniente de metabolismo proteico hormonal.

Hay, asimismo, aumento de hormonas de la hipófisis: ACTH, lavasopresina, factor antidiurético de Anselmino y Hoffman y esteroides de las cápsulas suprarrenales (Selye), tanto los glucocorticoides como los mineralocorticoides.

Según Vega (1990) , el ACTH es un factor importantísimo en el desencadenamiento del síndrome eclámptico y concluye que la hiperactividad de la hipófisis con un aumento de ACTH es encontrado en la mayoría de las toxemias. (pág. 211)

Zetina (1992) y colaboradores, experimentando en las ratas a las que inyectaban un liofilizado de hipófisis anterior han producido lesiones renales semejantes a las de eclampsia y esto es debido, según ellos, a un aumento de la actividad córticosuprarrenal. Asimismo a animales inyectados con Doca, encontraron lesiones en el cerebro, corazón, hígado y riñones semejantes a las que se ven en caso de eclampsismo. (pág. 75-78)

Para Henlsin, Match y Smith es la menotetoxina que obrando como agente de Strees, produce una reacción de inadaptación y causa la eclampsia.

Esta reacción de inadaptación, sea producida por la menotoxina, por una hormona o producto de metabolismo de alguna de ellas como en otros padecimientos alérgicos, se rige por una desproporción entre el alérgeno tóxico y la respuesta orgánica.

La teoría del espasmo arteriolar supone la presencia de un factor desconocido que causa espasmo de las arteriolas en las distintas partes del cuerpo. El espasmo arteriolar priva a las células de los capilares de su aporte de oxígeno y, de ese modo, aumenta la permeabilidad de esos vasos pudiendo salir los líquidos y pasar a los espacios tisulares.

En el interior de los órganos degeneran primero las células parenquimatosas cuya nutrición depende de los vasos comprometidos; cuando la circulación se restablece después que cesa el espasmo, se producen trombosis y hemorragias en los tejidos circunvecinos.

CURSO CLÍNICO
Universalmente se ha aceptado que la primera manifestación sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de peso mayor de 2 Kg. por mes.

En las primigrávidas, la velocidad excesiva del aumento de peso más que el aumento progresivo a lo largo del embarazo constituye un rasgo característico de pre eclampsia grave.

Edema.- Durante el embarazo normal la reabsorción aumenta y equilibra el incremento de la velocidad de filtración glomerular, lo cual evita una perdida excesiva de electrolitos por orina.

En la toxemia hay una disminución de la velocidad de la filtración glomerular lo que significa menor oferta de sodio a los tubulos renales. Si este y otros electrolitos se reabsorben a la velocidad usual del embarazo, la concentración sanguínea de sodio y el agua aumenta, se reduce la excreción urinaria y se favorece la disminución del edema.

El signo más importante es la HIPERTENSION ARTERIAL la cual es la respuesta al espasmo arterial pre capilar generalizado de la toxemia y el aumento que este produce en la resistencia vascular periférica. Estos cambios vasculares se visualizan en la retina y sus efectos se observan en el riñón, cerebro, unidad útero- placentaria.

PROTEINURIA.- Puede llegar a valores de 10g a mas en 24 horas. El análisis parcial de orina es útil ya que puede señalar presencia de Leucocitos, glóbulos rojos y cilindros.

CAMBIOS PATOLÓGICOS.- La mayoría de los cambios que ocurren en la morfología de los órganos afectados par la toxemia del embarazo se debe a modificaciones circulatorias en las arteriolas y capilares, pueden observarse cambios degenerativos agudas.

EFECTOS DE LA TOXEMIA SOBRE EL FETO.- Los múltiples factores responsables de la agresión y desarrollo de la toxemia han sido denominados causantes de la llamada insuficiencia útero placentaria.

En la pre eclampsia grave el riesgo de mortalidad fetal es elevado y se vuelve aún mayor en la eclampsia.

MORTALIDAD FETAL.-.En la pre eclampsia grave el riesgo de mortalidad fetal es alto, y se vuelve mayor en la eclampsia. Es evidente que el desarrollo de los métodos de vigilancia y monitoreo del estado fetal hacen suponer una disminución de la alta tasa de mortalidad fetal.

RECIEN NACIDOS PEQUEÑOS PARA EDAD GESTACIONAL
La existencia del retardo del crecimiento fetal en la toxemia del embarazo apunta hacia una alta proporción de niños pequeños para la edad estacional, mas se manifiesta cuando el cuadro clínico se establece antes de la 37ava semana de gestación.

ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
El estudio de la frecuencia cardiaca fetal tiene importancia en la pre eclampsia, por cuanto la interrupción del embarazo esta indicado en las gestantes de 33 semanas a mas.

COMPLICACIONES.- Las complicaciones resultantes del síndrome de pre eclampsia son frecuentes, entre ellas tenemos:

a. Accidente cerebro vascular hemorrágico- Va desde la presencia de petequias hasta la hemorragia masiva.
b. Insuficiencia renal aguda- Se presenta como complicación en el 3% de los casos de eclampsia y muy raro en la pre eclampsia.
c. Edema agudo de pulmón- Se ha descrito en algunos casos de pre eclampsia grave pero en frecuencia baja.

TRATAMIENTO.- El tratamiento es sintomático ya que la causa de la entidad se desconoce, en consecuencia no debe ser suspendido cuando se obtiene la regresión de la sintomatología antes del parto. Los objetivos básicos del misma son los siguientes:

a. Prevenir o controlar las convulsiones.
b. Asegurar la supervivencia materna.
c. Obtener un recién nacido vivo y en las mejores condiciones.

Se debe tener en cuenta los siguientes fundamentos:
1. Hasta el momento no existe ninguna medida capaz de prevenir la toxemia del embarazo, un control prenatal adecuado y periódico ofrece la ventaja del diagnóstico temprano y en consecuencia un tratamiento oportuno.
2. Debe ordenarse la hospitalización de la paciente para garantizar el reposo, el control de los signos vitales y del peso corporal.
3. El diagnóstico de la edad gestacional mediante la fecha de amenorrea o ecograficamente.
4. La maduración fetal parece ocurrir precozmente en las toxemias del embarazo posiblemente como respuesta al sufrimiento fetal crónica. Sin embargo este hecho no es constante y por lo tanto no excluye la necesidad de la estimación de la maduración pulmonar.
5. Estudio del crecimiento fetal.
6. Estudio de la vitalidad fetal.
7. Dieta de 1500 a 2500 calorías diarias de acuerdo con el peso y la talla con 1.5 a 2 gramos/Kg. de proteína.
8. La sedación como medida tendiente a la prevención y control de convulsiones.
9. Debe limitarse la administración de Hipotensores en los casos en los cuales la presión arterial diastólica sea mayor de 110mg de Hg.
10. Debe eliminarse los diuréticos del tratamiento regular de la toxemia ya que no previenen ni mejoran la pre eclampsia.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Calcio
Se ha propuesto varias hipótesis que vinculan la preeclampsia con deficiencias dietarias específicas, tanto antes como durante el embarazo. En 1980, se describió por primera vez la relación inversa que existe entre la ingesta de calcio y los trastornos hipertensivos del embarazo (Belizan 1980). Esta hipótesis se basó en la observación de los mayas de Guatemala, quienes debido a que tradicionalmente maceran el maíz en cal antes de cocinarlo, tienen una elevada ingesta de calcio y una baja incidencia de preeclampsia y eclampsia.
Asimismo, estudios realizados en Etiopía demostraron la baja prevalencia de preeclampsia en ese país, donde la dieta, entre otros componentes, contiene elevados niveles de calcio (Hamlin 1962).

Otros estudios epidemiológicos y clínicos apoyaron los resultados de estas observaciones (Hamlin 1992; Belizan 1988; Villar 1993; Villar 1987), y condujeron a la hipótesis de que un incremento en la ingesta de calcio durante el embarazo podría reducir la incidencia de hipertensión y preeclampsia en mujeres con dietas bajas en calcio. Estos fundamentos propiciaron la realización de numerosas investigaciones con suplementos de calcio durante el embarazo, para prevenir la preeclampsia.

En el año 2001, se publica en la Biblioteca Cochrane una revisión sistemática sobre el tema (Atallah 2002), la misma que concluye que, aparentemente, la suplementación con calcio representa un beneficio tanto para las mujeres que están expuestas a un riesgo alto de hipertensión gestacional (RR: 0,22) como para aquellas pertenecientes a comunidades con ingestas bajas en calcio (RR: 0,29); sin embargo, es necesario continuar investigando para determinar la dosis óptima.

Ácidos omega-3
El uso de suplementos de aceite pescado durante la segunda mitad del embarazo es otra de las estrategias propuestas para prevenir la génesis de la preeclampsia. La hipótesis que, el aceite de pescado, rico en ácidos omega-3 (precursor de prostaglandinas), podría prevenir o mejorar la preeclampsia fue inicialmente desarrollada luego de observar la baja incidencia de preeclampsia en las esquimales de Groenlandia (Dyerberg 1985). Luego, los trabajos de Olsen y Andersen (Olsen 1987; Andersen 1989), en nativos de las Islas Faroe, que informaron una alta incidencia de recién nacidos grandes para la edad gestacional, contribuyeron a la idea de que la grasa de animales marinos incrementaría el crecimiento fetal.

Nutrición y dieta (ingesta de sal)
(Duley 1999). Debido a que desde comienzos del siglo se recomendaba dietas bajas en sal para el tratamiento del edema, tanto en mujeres embarazadas como no embarazadas, se pensó que la restricción en la ingesta de sal durante el embarazo podría prevenir la preeclampsia (Green 1989). En 1940, una dieta baja en sal era el estándar durante el embarazo, particularmente en mujeres con preeclampsia. Sin embargo, a finales de 1950 e inicios de 1960, esta práctica comenzó a ser cuestionada e incluso se sugirió que la ingesta de sal en grandes cantidades podría prevenir la preeclampsia (UK 1958, UK 1961). Actualmente, en la mayor parte del mundo, no se recomienda a las mujeres alterar su consumo de sal durante el embarazo.

Otras
Zinc (Mahomed 1997) y suplementos de magnesio (Makrides 2001b) optimizarían la función fisiológica normal del embarazo, evitando la aparición de la preeclampsia. Los estudios de ingesta dietética durante el embarazo consistentemente demuestran que, muchas mujeres, especialmente aquellas de medios con carencias, tienen ingesta de magnesio por debajo de los niveles recomendados (Inst Med 1990). En un estudio retrospectivo de historias clínicas, Conradt y col. (Conradt 1984) informaron que los suplementos de magnesio durante el embarazo se asociaban con un riesgo reducido de restricción del crecimiento fetal y preeclampsia.

Asimismo, el zinc tiene rol crítico en muchas funciones biológicas, incluyendo la síntesis de proteínas y el metabolismo de ácidos nucleicos. Algunos trabajos han encontrado niveles séricos bajos de zinc asociados con preeclampsia (Jameson 1980), parto pretérmino (Jones 1981) y embarazos postérmino (Simmer 1985).

TERAPIA FARMACOLÓGICA
Una amplia gama de fármacos han sido propuestos para la prevención primaria de la preeclampsia. Entre ellos tenemos:

Agentes antiplaquetarios (aspirina) En la preeclampsia se ha demostrado una producción intravascular deficiente del vasodilatador prostaciclina, con producción excesiva de tromboxano un vasoconstrictor y estimulante de la agregación plaquetaria, derivado de las plaquetas (Bussolino 1980). Estas observaciones llevaron a la hipótesis de que los agentes antiplaquetarios y particularmente las dosis bajas de aspirina pueden prevenir o retrasar el desarrollo de la preeclampsia. Ha habido un consenso razonable en que, aunque la dosis baja de aspirina parece ser segura, no es completamente efectiva para proteger a las mujeres con riesgo leve a moderado de desarrollar preeclampsia (Broughton Pipkin 1996). Sin embargo, todavía hay varios aspectos controversiales.

Éstos incluyen si los agentes antiplaquetarios son beneficiosos para las mujeres con riesgo particularmente alto de desarrollar preeclampsia grave (por ejemplo, aquellas con antecedentes de enfermedad grave de aparición temprana o diabetes) y si la dosis, el tipo de preparación o el comienzo del tratamiento al inicio del embarazo son factores que influyen sustancialmente sobre la efectividad.

Duley 2003). El uso de aspirina debe basarse en la evaluación individualizada del riesgo de preeclampsia, según las recomendaciones de expertos (Sibai 2005).

Antioxidantes (suplementos de vitamina C y E)
Existe información controversial respecto al uso de antioxidantes para prevenir la preeclampsia. Mientras que la revisión sistemática publicada en la Biblioteca Cochrane (Rumbold 2005) concluye que parecería reducir el riesgo de preeclampsia, los trabajos publicados el año 2006 (Poston 2006, Rumbold 2006) muestran todo lo contrario: no solo no previene la preeclampsia, sino que incrementa la tasa de recién nacidos con peso bajo.

Diuréticos
Una revisión no sistemática de ensayos aleatorizados de diuréticos durante el embarazo, en casi 7000 mujeres, mostró evidencia de prevención de preeclampsia (Collins 1985). Sin embargo, esta aparente prevención de la preeclampsia podría deberse a solamente al efecto de los diuréticos en la disminución de la presión arterial y no ser un efecto verdadero sobre la preeclampsia.

Debido a ello, actualmente hay en desarrollo un protocolo de revisión sistemática al respecto (r/cochrane/ ” Churchill 2003).

Finalmente, aunque algunas de estas intervenciones son alentadoras, hasta la fecha ninguna ha demostrado con claridad presentar beneficios valiosos desde el punto de vista clínico (Villar 2004), por lo que está abierto el campo a la investigación en la prevención de esta complicación del embarazo, que tanta repercusión tiene sobre la salud de la madre y el recién nacido.
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