ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

INTRODUCCIÓN

Las coberturas alcanzadas en determinado ámbito geográfico, en un periodo especifico de tiempo y en el grupo de edad en riesgo nos permitieron por mucho tiempo definir el riesgo de dicha área a presentar casos, brotes e incluso epidemias, desde hace tres años las coberturas alcanzadas por el país para DPT3, ASA, AP03 han sobrepasado el 90 %, por lo que la definición de riesgo el’ función de la cobertura obtenida se puede dar una falsa confianza por lo que la determinación del número de susceptibles de una enfermedad preferible por vacuna cobra trascendencia y urgencia desde el punto de vista epidemiológico cuando las coberturas de protección para dichos daños son altas y sostenidas en el tiempo.

La presencia de casos, de un brote o una epidemia esta en relacionado directamente con el estado o grado de susceptibilidad de la población y la magnitud de esta al número de susceptibles existentes, dentro de esta categoría están todos los niños no protegidos año tras año, así como los niños protegidos pero que no respondieron inmunológicamente al antígeno vacunal, por cierto que estos representan una proporción muy pequeña.

En general el acumulo de susceptibles expresa cl un mero de niños menores de cinco años de un determinado ámbito o área en condición de susceptibles producto de la acumulación en los últimos cinco años y es útil su cálculo pues es utilizado como criterio de riesgo y de intervención.

El cálculo de susceptibles para sarampión es diferente que para las otras enfermedades prevenibles por vacunas dado que cada cierto periodo de tiempo se realiza vacunaciones masivas de todos los menores de quince años.

ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

SARAMPIÓN

1. El ámbito o área geográfica donde se calcule el acumulo de susceptibles puede ser un caserio, comunidad, asentamiento humano, distrito, provincia y departamento, dicha selección esta en función del nivel de discriminación del riesgo y de la futura intervención.

2. Obtener la población de acuerdo al ámbito definido para los siguientes grupos de edad 1 año (b),2 a 4 años (d) y de 5 a 14 años (f).
3. Obtener el número de protegidos del PAl de acuerdo al ámbito definido para los mismos grupos de edad.

4. Obtenga la diferencia entre el total de población de cada grupo de edad y lugar menos el total de protegidos en el barrido por cada grupo de edad y lugar, dicha diferencia representa el número de no protegidos.

5. Al total de protegidos de cada grupo de edad y lugar multiplíquelo por 0,10 que es factor de ineficacia (La vacuna. antisarampionosa tiene una eficacia del 90 %).

6. El calculo de susceptibles para 1998 se realiza solo para el grupo de edad de 1 año, para lo cual necesita saber la población de 1 año y el número total de protegidos al momento de hacer este análisis, la diferencia de ambos nos expresa el número de susceptibles de 1 año para 1998.

7. El número total de susceptibles es la suma de los susceptibles obtenidos para cada grupo de edad.

8. Calcule él INDICE DE RIESCIO (UR), este índice se calcula para cada grupo de edad y para el total, se calcula dividiendo el número de susceptibles entre la población de cada grupo de edad.

DETERMINACIÓN DEL ACUMULO DE SUSCEPTIBLES PARA TOS FERINA
1. El ámbito o área geográfica donde se calcule él acumulo de susceptibles puede ser un caserío, comunidad, asentamiento humano, distrito, provincia y departamento, dicha selección esta en función del nivel de discriminación del riesgo y de la futura intervención.
2. Obtener la población menor de un año del INEI de acuerdo al ámbito definido de los años 1994, 1995, 1996, 1997 y 1998.
3. Obtener el número de protegidos menores de un año con tres dosis de DPT según el área o ámbito definido.
4. Sume las poblaciones de menores de un año correspondientes a los altos 1994 al 1998 y consolídelo como un total.
5. Sume el número de protegidos menores de un año correspondientes a los altos 1994 al 1998 y consolidelo como un total.

6. Obtenga la diferencia entre el total de población menos el total de protegidos para cada área o ámbito. Esta diferencia representa el primer grupo de susceptibles no vacunados.

7. Al total de protegidos de cada área o ámbito multiplíquelo por 0,20 que es el factor de ineficacia del componente pertusis de la vacuna DPT. (El componente pertusis de la vacuna DPT tiene una eficacia del 80 %). Este resultado representa al grupo de los susceptibles protegidos.

8. El número total de susceptibles es la suma del numero de susceptibles no protegidos mas el número de susceptibles protegidos debido a la ineficacia de la vacuna.

9. Calcule él INDICE DE RIESGO (‘IR), este índice se calcula dividiendo el número tal de susceptibles entre la población total de cada área o ámbito.

ANÁLISIS
Los resultados en el calculo de susceptibles en números absolutos para cada área o ámbito pueden ser positivos o negativos, el hecho de tener un resultado negativo significa que están protegiendo a un número mayor de población que la asignada, esto necesita un rápido y serio análisis dado que las posibles causas que expliquen esto sean que la población ha sido subestimada o han vacunado a niños que no corresponde a su jurisdicción en ambas situaciones existe una distorsión en la calificación del riesgo.

El análisis de la situación del riesgo se puede realizar de dos maneras:

Comparando el número total de susceptibles acumulados con la cohorte de niños de un año de edad del año del análisis, si el número de susceptibles es igual o mayor a la cohorte de niños de un año dicho grupo de edad y/o área ú ámbito están en riesgo alto de presentar un brote de sarampión.

A través de Indice de Riesgo (‘IR), dicho cociente puede resultar igual, menor o mayor de 1, cuando el cociente es igual o mayor a 1, dicho grupo de edad y/o área esta en alto riesgo de un brote de sarampión por lo que se debe intervenir.

INTERRUPCION DE LA CIRCULACION DEL POLIO VIRUS SALVAJE
Uno de los primeros objetivos de impacto logrados fue la Interrupción de la circulación del polio virus salvaje en el país y del Continente Americano. El Perú en 1987, dio inicio a las actividades de circulación del polio virus salvaje en el País y del Continente Americano. El Perú en 1987, dio inicio a las actividades de erradicación desarrollando tres áreas estratégicas.
1. El fortalecimiento del Programa Nacional de lnmunizaciones.
2. Establecimiento del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Parálisis flácida Aguda. (PFA).
3. La ejecución de Intervenciones Especiales de Vacunación conocidos como BARRIDOS».

Fortalecimiento del Programa nacional de Inmunizaciones
El Programa desarrolló y consolidó las actividades para la generación de la oferta y satisfacción de la demanda en los servicios de salud buscando construir y buscar el empoderamiento del trabajador de salud en un esquema al parecer simple pero que demanda una corresponsabilidad de los niveles gerenciales hasta la persona que permite el ingreso del paciente al establecimiento. Simultáneamente la realización de las Jornadas Nacionales de Vacunación que permiten la captación, seguimiento y protección de los niños menores de cinco años que por factores de accesibilidad cultural, geográfica o económica no son protegidos. Las coberturas logradas por el país, en los cuatro últimos años 1995 1998, están por encima del 90 %, las que por definición son eficaces y optimas en la prevención de las enfermedades inmunoprevenibles.

Establecimiento del Sistema de Vigilancia Epidemológica de las parálisis Flácida Aguda (PFA)
La segunda arco estratégica desarrollada fue el establecimiento de una red de vigilancia epidemiológica a nivel del país y que en la actualidad involucra a 3398 unidades notificantes entre hospitales, centros y puestos de salud del sector salud. El conocimiento oportuno de un caso probable de poliomielitis permitía la realización de una investigación del caso y de los contactos, la oportuna toma de muestra de heces para la confirmación o descarte del caso y la vacunación correspondiente en el distrito de donde procedía el caso. Esta fue una de las contribuciones más importantes de la Erradicación de la Poliomielitis a la Vigilancia Epidemiológica del País y ha permitido que actualmente el Perú sea considerado como líder en el desarrollo de un sistema de vigilancia epidemiológica oportuno, eficaz y eficiente en el Continente.

La ejecución de Intervenciones Especiales de Vacunación conocidos como «BARRIDOS».
El Programa Nacional de Inmunizaciones asumiendo la responsabilidad contraida por el país en el objetivo de Erradicar la Poliomielitis en América para 1990 implementó el desarrollo de las Intervenciones de vacunación especiales conocidos como «Barrido», su nombre era debido a la vacunación masiva con dos dosis de vacuno oral antipoliomieletica (OPV) con un intervalo semanas al 100 % de los niños menores de cinco años, sin tener en cuenta el estado va previo y en ámbito del distrito de donde procedía el caso de parálisis flácida aguda (PFA) catalogado como poliomielitis probable.

ELIMINACION DEL SARAMPION PARA EL AÑO 2000
Otro de los retos asumidos por el país y El Programa Nacional de Inmunizaciones es la Eliminación del Sarampión a de las Américas para el año 2000 aprobada por los países miembros de la OPS en la XXVI Conferencia. Sanitaria Panamericana, en setiembre de 1994 y ratificada en la XXXVIII Reunión del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud en setiembre de 1995.

ELIMINACION DEL TETANO NEONATAL PARA EL AÑO 2000
El país viene desarrollando intensas actividades desde 1992, con el fui de lograr la Eliminación del Tétanos Neonatal (TNN) para el año 2000, para esto estableció dos estrategias:

Vigilancia epidemiológica del Tétanos Neonata!: Definición de las áreas de riesgo
Se estableció la vigilancia del TNN en el ámbito nacional observándose una polarización en la procedencia de casos, los que casi en su totalidad correspondían a distritos de la selva y costa (urbano marginales), identificándose al parto no institucional, persona que atiende el parto y el material que se uso para cortar el cordón umbilical como los tres factores de riesgo más importantes para la presencia de casos, relacionados éstos en forma directa con el factor cultural de las mujeres, esto explicaba por que un distrito notificaba en forma repetida casos año tras año.

Vacunación con Toxoide a las MEF y “Barridos “ en los distritos en riesgo
Desde 1992, en el país sé esta vacunado a toda mujer en edad fértil (MEF) comprendida entre los 15 a 49 años con toxoide tetanico, en la actualidad tenemos una cobertura acumulada con dosis (TT2) al 46,79 % y con tres dosis (TT3) al 54,40 % de las mujeres en edad fértil del país. En los distritos en riesgo se han ejecutado «Barridos» que consistió en la vacunación con dos dosis de toxoIde tetanico a toda mujer en edad fértil independientemente de su estado vacunal previo.

INTRODUCCIONDE NUEVAS VACUNAS
Uno de los retos emprendidos por el Programa de Inmunizaciones es la introducción de nuevas vacunas dentro del marco de focalización del riesgo por ejemplo desde 1997 se produjo la vacuna contra la hepatitis B la cual es ofertada en zonas de mediana y alta endemicidad del Perú, teniendo como meta proteger a 120,065 menores de un año comprendidos en 46 distritos del país; 15 distritos de alta endemicidad y 31 distritos de mediana endemicidad, lográndose el 36,24 % y 58,80 % de cobertura para 1997 y 1998 respectivamente, siendo esta última cifra parcial. Sé esta diseñado la vigilancia de la hepatitis B, así como la determinación de nuevas zonas endémicas.

CAPITULO II
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS

SARAMPION
1. CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS
• Agentes etiólogico
Virus del Sarampión, género morbilivirus, familia Paramixoviridae
• Reservorio
El Hombre
• Distribución
Mundial
• Modo de Transmisión
Gotitas o secreción faringea o nasal
• Período de incubación
7-14 días. Promedio : 10 días
• Período de incubación
Desde 5 días antes hasta días después
• Período de Transmisibilidad
Desde 5 días antes 5 días después de a aparición del exantema.
• Inmunidad
Por la vacuna es prolongada. Por ala enfermedad de por vida
• Susceptibles
Son suceptibles todas las personas que no han padecido la enfermedad o que no han sido inmunizadas satisfactoriamente.

2. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Con la finalidad de adaptar el Sistema de Vigilancia de Eliminación de Sarampión a la nueva situación epidemiológica de esta enfermedad en el Perú y la Región de las Américas (una escasa circulación del virus del sarampión, sólo dos casos confirmados por laboratorio en el Perú, y 7 en toda la Región Andina datos al 31 de Julio de 1996), y las altas coberturas alcanzadas superior al 90% en el año 1 995] para toda la Región Andina y en concordancia a los acuerdos de la VII Reunión de Gerentes del Programa Ampliado de Inmunizaciones del Área Andina, se dispone lo siguiente;

• Modificar las definiciones de Caso utilizadas en el Proceso de Eliminación del Sarampión. siendo las nuevas definiciones de Casos las siguientes:
Caso Sospechoso:
Todo Caso en el que un trabajador de salud sospeche de Sarampión.
Casos con: fiebre, erupción maculopapular generalizada y tos, coriza o conjuntivitis.
Caso Confirmado: Por Laboratorio
Todo Caso sospechoso que es con¬firmado por laboratorio, con resultado positivo por la prueba IgM por Captura o nexo epidemiológico con un Caso confirmado por laboratorio (Prueba lgM por Captura).
Por Clínica
Todo Caso sospechoso sin muestra adecua¬da de sangre o sin nexo epidemiológico con un Caso confirmado por Iaboratorio. Caso confirmado por laboratorio.

Caso Descartado: (No es Sarampión)
Es el Caso sospechoso para el cual se tomó una muestra adecuada y que tiene residuo de laboratorio negativo para Sarampión o por la prueba Indirecta de lgM o por la prueba lgM por Captura.

• Ante todo Caso Sospechoso de Sarampión se deberá realizar la investigación epidemiológica, utilizando para ello la Fiche de Investigación de Caso Sospechoso de Sarampión.

• La muestra de sangre, para la confirmación serológica, deberá ser obtenida a primer contacto del trabajador de salud con el paciente Sospechoso de Sarampión. Se considera que una muestra de sangre es adecuada cuando ella se obtiene dentro de los primeros treinta (30) días de iniciada la erupción maculopapular y que cumple con los requisitos de un adecuado manejo, conservación y transporte.

• Los Establecimientos de Salud deberán remitir la muestra de suero por la vía más rápida y en el periodo más corto posible a la Dirección Regional de Epidemiología respectiva, conjuntamente con la Ficha de Investigación debidamente llenada.

• Los responsables Regionales/Subregionales de Epidemiología deberán remitir la Ficha de Investigación y su respectiva muestra al Instituto Nacional de Salud, de acuerdo a las normas de conservación y transporte indicadas en al Pían Nacional para la Eliminación del Sarampión. Asimismo, se deberá remitir una copia de la ficha, de preferencia vía fax, a la Oficina General de Epidemiología. Otra copia de la Fiche de Investigación debe permanecer en la Región/Subregión de Salud.

En caso que no se haya tomado, una muestra adecuada de sangre, la ficha deberá ser remitida directamente a la OGE, indicando los motivos que impidieron la obtención de la muestra.

6. Determinada la presencia, a nivel local, de un Caso Sospechoso de Saram¬pión, se deberá tomar de inmediato las acciones de control pertinente (búsqueda activa de Casos y vacunación de susceptibles) de acuerdo a lo norma do en el Plan Nacional de Eliminación del Sarampión.

7. Es responsabilidad de la OGE la Clasificación Final de los Casos; asimismo es su responsabilidad mantener informado a las autoridades del Ministerio de Salud, al Programa ampIiado de Inmunizaciones, el NS y a los Organismos Internacionales, sobre la situación de la Vigilancia Epidemiológica del Sarampión.
9. Todas las Unidades Notificantes de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica están obligadas a notificar semanalmente la ocurrencia o no Casos Sospechosos de Sarampión (Notificación Negativa) a las Direcciones de Regiones/Subregiones de Epidemiologia y éstas a su vez, a la oficina General de Epidemiología.

3. PLAN NACIONAL DE ELIMINACION DEL SARAMPION
Nuestro país se ha comprometido, al igual que otras países del Caribe y Latinoamérica, a eliminare Sarampión para 1998.
Dentro de este contexto, a partir de 1995, se implementa el Plan Nacional de Eliminación de Sarampión, el cual tuvo su inicio con la vacunación masiva de los menores de 5 años, independientemente de su estado vacunal previo. Posterior¬mente se ha continuado trabajando a nivel nacional en dos aspectos que son fundamentales:
• Obtener y mantener niveles útiles de cobertura de vacuna antisarampionosa (mayor al 95%).
• Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Febriles Eruptivas (EFE), con el respectivo estudio de laboratorio, para la confirmación del diagnóstico de Sarampión, de todos los Casos probables.

La ejecución de dichas actividades se ha visto traducida en que se ha logrado alcanzar los niveles de cobertura propuestos, así como en la reducción de la tasa de incidencia de la enfermedad.

Sin embargo, aún se observa una elevada proporción de distritos con coberturas inferiores al 90% y 95%.

En agosto de 1996, se realizó en Quito Ecuador, la VII Reunión de Gerentes del programa Ampliado de Inmunización de los Países Andinos, en ésta se ha evaluado la situación en la que se encuentra el Plan de eliminación en losa diferentes países. Muchos de ellos implementaron a partir de 1994. El Perú al igual que los demás países su implementación con la Vigilancia de las Enfermedades Febriles Eruptivas (EFE), para 1997 se ha decidió poner en marcha específicamente la Vigilancia de Sarampión.

POLIOMIELITIS
La Poliomielitis es una enfermedad infecto contagiosa aguda producida por un enterovirus neurotrópico, el Poliovirus. La Poliomielitis es una de las causas de Parálisis Flácida Aguda (PFA).

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
La vigilancia Epidemiológica está enmarcada dentro del plan de erradicación de la Poliomielitis y se considera la Vigilancia de la parálisis Flácida Aguda (PFA).

OBJETIVO ESPECIFICO
Proporciona información oportuna y permanente sobre Parálisis Flácida Aguda (PFA).
DEFINICIONES OPERATIVAS
• PARALISIS FLACIDA AGUDA (PFA)
Cuadro parálisis de instalación rápida, con flacidez (no rigidez, ni contracturas musculares). Puede tratarse de diferentes patologías, pero se debe captar e investigar a todo Caso que se presente en menores de 15 años para descartar poliomielitis.

• CASO SOSPECHOSO
Presencia de parálisis en forma brusca en menores de 15 años originando por cualquier causa, excepto trauma grave, o enfermedad paralítica en una persona de cualquier edad, en la que se sospeche de Poliomielitis.
• CASO PROBABLE
Cuando se encuentra Parálisis Flácida Aguda (PFA) y no se puede reconocer de inmediato ninguna otra causa atribuible.

• CASO CONFIRMADO
Cuando exista confirmación por laboratorio : aislamiento de poliovirus salvaje, exista o no parálisis residual.

• CASO COMPATIBLE
– Cuando hay parálisis 60 días después del inicio de la enfermedad
– Si fallece después de ser definido como probable.
– Cuando existiendo síntomas la muestra no se tomó dentro de las dos semanas de iniciada la parálisis.

• CONTACTO
Todo menor de 5 años que haya estado en contacto con el Caso en los último 15 días.
• BROTE: Presencia de uno o más Casos de PFA.

ASPECTOS COMPLEMENTARIOS
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL
• Vacunación
Dentro del programa de vacunación regular, es importante reforzar las actividades tendentes a incrementar, obtener y mentener coberturas de vacunación antipolio en menores de 1 año, en niveles de 90%. Además se realizarán otras actividades específicas:
Bloqueo: Vacunación inmediata de todos los menores de 5 años en radio de tres cuadras de donde vive el Caso notificado. Aplicar una dosis ( vacuna antipolio, independientemente del estado vacunal de los niños.
Barrido: Vacunación masiva de los menores de 5 años, en todo el distrito donde se presentó el Caso de PFA. Se desarrolla cuando el Caso es altamente sospechoso de Polio:
• Niño menor de 5 años, en el que no se demuestre con carné que ha recibido vacuna anteriormente.
• Fiebre al inicio de la parálisis.
• Parálisis asimétrica.

DIFTERIA
Enfermedad bacteriana muy contagiosa, se adquiere cuando hay contacto con una persona enferma o portadora.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
OBJETIVO ESPECIFICO
Detectar oportunamente todo caso o brote.

DEFINICIONES OPERATIVAS
CASO PROBABLE
Paciente de cualquier edad, edad, con dolor de garganta y presencia de placas adherentes blancogrisáceas (pseudomenbranas) en faringe, amigdalas y/o fosas nasales.

CASO CONFIRMADO
Caso probable con aislamiento de Corynebacterium diphteriae
Caso epidemiológicamente ligado a un caso confirmado por laboratorio.

PORTADOR
Persona en quien se demuestre la existencia bacteriológica de Corynebacterium diphteriae, seguida por 15 días, con estudio bacteriológico repetido.

BROTE
Se considera brote a la presencia de un caso.

INVESTIGACION
• Dentro de las primeras 24 horas, por su corto periodo de incubación y gran transmisibilidad.
• Con ficha epidemilógica de investigación por cada caso.
• Evaluar coberturas de vacunación e identificar susceptibles.
• Describir el brote e informarlo.
• Identificar contactos intra y extradomiciliarios.
• Búsqueda activa de portadores( cultivo en los contactos).

ASPECTOS COMPLEMENTARIOS
ACCIONES A TOMAR ANTE UN BROTE
• Hospitalización con casos de aislamiento estricto y reposo absoluto por 3-4 semanas , o más si hay complicaciones.
• Desinfección de objetos que han estado en contacto con secreciones del caso.
• Aislamiento de contactos y observación por 7 días.
• Todo contacto que manipule alimentos o que tenga tratos con niños no vacunados, debe estar aislado hasta demostrar por laboratorio que no es portador.

• Vacunación: con bloqueo de zona a menores de 5 años, en un radio de dos manzanas; luego a la mayoría de población priorizando a menores de 5 años.

MEDIDAS DE PREVENCION
• Tratamiento de casos con antibióticos y antitoxina sin esperar resultados de laboratorio.
• Vacunación: la cobertura útil es de 90% en menores de un año. Definir áreas y grupos de riesgo con evaluación periódica de coberturas de vacunación ( bolsones de susceptibles).
• Tratamiento de portadores de acuerdo a la norma del programa, con cultivo antes y después del tratamiento.
• Contactos asintomáticos: vacuna de refuerzo a los vacunados y quimioprofilaxis a los no vacunados o de estado vacunal desconocido.
• Educación sanitaria, en especial a padres de niños pequeños.

TOS FERINA
Enfermedad bacteriana aguda muy contagiosa que afecta las vías respiratorias, preferentemente en niños menores de 5 años. Causa importante de mortalidad infantil.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
OBJETIVO ESPECIFICO
Detectar oportunamente casos y brotes.

DEFINICIONES OPERATIVAS
CASO PROBABLE
En niños menores de 3 meses. Cuadro clínico inespecífico de infección de vías respiratorias llegando hasta la cianosis ápnea desencadenados por estímulos ( alimentación por ejemplo). Con antecedente de contacto con caso de tos ferina.

En mayores de 3 meses: Tos por más de 2 semanas con algunos de los siguientes, síntomas y signos: paroxismos de tos, “ estridor” inspiratorio, vómitos después de la tos y sin otra causa aparente que explique esa enfermedad.

CASO CONFIRMADO
Caso probable confirmado por laboratorio o relacionado epidemiológicamente con un caso confirmado por laboratorio.

BROTE
Incremento inusual de casos en un área geográfica y momento determinados.
Es necesario tener actualizada la información semanal y conocer la tendencia por distritos a nivel subregional.
NOTIFICACION
Promedio de días entre inicio de síntomas y consulta.
Promedio de Contactos examinados por Caso.
Porcentaje de Contactos con quimioprofilaxis.
Número de dosis de DPT, DT y Td ApIicadas en la lnvestigación de campo.

CONCLUSIONES

El cálculo de susceptibles es un arma gerencial para determinar el momento de intervenir en una determinada área y que esta intervención signifique un racionamiento de recursos humanos, económicos y sobretodo oportunidad en la intervención.

Los logros alcanzados por el Programa Ampliado de Inmunizaciones son evidentes si observan las coberturas obtenidas desde 1990 a la actualidad para los diferentes biológicos y la sostenibilidad con característica que lo califica como uno de los programas que más empoderamiento ha logrado en la cultura institucional.

El logro más importante del programa Nacional de Inmunizaciones en esta última década del siglo XX es la interrupción de la circulación del polio virus salvaje es el producto de más de una década de intenso trabajo aun en las condiciones adversas que atravesó el país en el campo social, político y económico, es necesario resaltar el aporte de los trabajadores de salud que contribuyeron en gran medida a estos logros que hoy el Perú muestra y permite tener la confianza en los futuros éxitos de los nuevos retos asumidos por e] Programa tales como la Erradicación del Sarampión y la Eliminación del Tétanos Neonatal para el año 2000, así como el control de las enfermedades endémicas, emergentes y reemergentes prevenibles por vacuna a través de la introducción de nuevas vacunas.