CIRUGÍA CARDÍACA

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La cirugía cardíaca se puede emplear en numerosas enfermedades para mejorar la función del corazón. En caso de obstrucción arterial coronaria superior al 75%, el bypass vascular mejora el flujo sanguíneo miocárdico y alivia los síntomas. En los pacientes con estenosis o insuficiencia valvular marcada, la reparación o sustitución de las válvulas mejora significativamente el flujo sanguíneo a través del corazón.

Los defectos anatómicos congénitos, como la coartación aórtica y las anomalías del tabique auricular o ventricular, pueden tratarse mediante cirugía paliativa o correctora. Se utilizan técnicas de resección especiales para ciertas disritmias, como las taquidisritmias auriculares y ventriculares, tumores y aneurismas ventriculares. Cuando la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía da lugar a grave insuficiencia cardíaca, se considera el trasplante de corazón. El cuidado postoperatorio del paciente con trasplante es similar al aplicado en otros tipos de cirugía cardíaca, pero incluye además tratamiento inmunosupresor para prevenir el rechazo del tejido extraño.

Todos estos procedimientos requieren por lo general uso del bypass cardiopulmonar temporal, una técnica mediante la cual la sangre se desvía desde el corazón y los pulmones y es oxigenada e impulsada por una máquina (máquina de bypass cardiopulmonar [BCP]).

Bypass cardiopulmonar
El empleo de la máquina BCP permite la adecuada perfusión del paciente y proporciona un campo quirúrgico exangüe que facilita la visualización del corazón. Durante la intervención quirúrgica, la sangre sale del cuerpo a través de una cánula o tubo insertado en la aurícula derecha o la vena cava y pasa a la máquina BCP.

Este instrumento cuenta con un oxigenador que permite oxigenar la sangre y eliminar el dióxido de carbono. Un intercambiador térmico permite enfriar o calentar la sangre. El descenso de la temperatura corporal del paciente hasta 28-32 °C durante la cirugía disminuye el metabolismo y la necesidad de oxígeno del cuerpo. Una bomba mantiene la sangre en movimiento a través del sistema del paciente y se emplean filtros para eliminar las partículas extrañas antes de reinfundirla. La sangre se devuelve de nuevo al cuerpo a través de una cánula introducida en la aorta ascendente o la arteria femoral para mantener la perfusión sistémica.

Dado que existe la posibilidad de que se formen trombos en muchos puntos a lo largo del circuito, durante el procedimiento se utiliza la anticoagulación con heparina. La sangre del paciente se hemodiluye con solución cristaloide para reducir su viscosidad, aminorar la hemólisis (destrucción de los hematíes), minimizar la resistencia vascular periférica y pulmonar y reducir la necesidad de transfusión.

 

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la cirugía cardiaca incluyen las relacionadas con el BCP o con el mismo procedimiento quirúrgico.

Hipotermia. El paciente es enfriado hasta 28-32 °C. El recalentamiento no se produce de forma uniforme en todos los órganos. Los tejidos con mayor flujo sanguíneo se calientan con más rapidez. Este efecto puede producir shock y disritmia durante el proceso de calentamiento.

Coagulación. Durante el BCP, se emplea la heparinización, que después se contrarresta con protamina al finalizar la cirugía. Dado que la protamina se metaboliza con más rapidez que la heparina, puede producirse un «rebote» heparínico que exija protamina adicional. También se producen alteraciones en el sistema de la coagulación, debido al daño de diversos factores durante el BCP, y la hipotermia altera el proceso de coagulación del paciente.

Daño de los componentes sanguíneos. Los componentes de la sangre son dañados por el contacto con la superficie de los tubos y la compresión por las bombas de rodillo. Las plaquetas se afectan en mayor grado, seguidas por las proteínas plasmáticas, los hematíes, los leucocitos y ciertos factores de la coagulación. El daño de los anticuerpos plasmáticos y los leucocitos afecta la respuesta inmune del paciente.

Equilibrio de líquidos: Hemodilución. La máquina de BCP se ceba con solución cristaloide, como suero fisiológico, que produce hemodilución. Ello mejora el flujo en la microcirculación, reduce el riesgo de complicaciones embólicas y disminuye la necesidad de administrar sangre. Sin embargo, la hemodilución aumenta el agua extracelular y el fluido intersticial, que habrá que eliminar después de la operación. Esta diuresis postoperatoria puede producir cambios significativos en líquidos y electrólitos.

Cambios de los electrólitos. El equilibrio del potasio, y hasta cierto punto el del sodio, el calcio y el magnesio, se ven alterados por la hemodilución y la diuresis postoperatoria.

Microémbolos. El uso de microfiltros y hemodilución ha reducido la incidencia de microémbolos, aunque todavía pueden producirse.

Disminución de la compliancia pulmonar. Durante el BCP, los pulmones permanecen inactivos y disminuye la producción de surfactante. Ello puede incrementar la rigidez pulmonar (disminución de la compliancia o distensibilidad) y el trabajo respiratorio.

También pueden producirse complicaciones no específicas de la máquina de BCP. Hemorragia. Es posible una excesiva hemorragia tras la cirugía cardíaca. Puede deberse a hemostasia quirúrgica inadecuada, bypass cardiopulmonar prolongado que daña las plaquetas o a la administración de grandes cantidades de sangre de banco sin factores de la coagulación.

Estado de gasto cardíaco bajo. El estado de gasto cardíaco bajo se debe a taponamiento cardíaco. Es una de las complicaciones más graves y puede aparecer si los tubos torácicos no drenan adecuadamente la zona quirúrgica o si se atascan. El estado de gasto cardíaco bajo también puede deberse a disritmias.

Complicaciones trombóticas/emboticas. La oclusión arterial periférica por embolismo es posible y se observa con mayor frecuencia en pacientes con aterosclerosis subyacente, disritmias auriculares y válvulas mecánicas. Entre las posibles complicaciones venosas se incluyen flebotrombosis o tromboflebitis. La embolización de coágulos sanguíneos en el pulmón provocará embolia pulmonar.

Síndrome pospericardiotomía. Se cree que este síndrome supone una respuesta inmune dirigida contra el epicardio. Se identifica por la presencia de fiebre, pericarditis y dolor de tipo pleurítico, que se observan más de una semana después de la cirugía cardíaca.

Complicaciones respiratorias. El paciente cardíaco experimenta riesgo de varias complicaciones respiratorias postoperatorias. Durante la cirugía, los pulmones se retraen en parte para alejarlos del campo operatorio. Esto favorece el colapso alveolar y la atelectasia postoperatoria. La función de intercambio gaseoso es asumida por la máquina de BCP. Los pacientes con disfunción cardíaca experimentan frecuentemente un cierto grado de edema pulmonar, que disminuye la producción de surfactante y favorece el colapso alveolar. Durante la cirugía, puede producirse un neumotorax y también es posible el desarrollo de un neumotorax poco después de la intervención, si no se proporciona drenaje adecuado con tubos. Cuando se detecta un neumotorax o un hemotórax, puede ser necesario insertar un tubo torácico. Entre las restantes complicaciones se incluyen derrame pleural, aspiración bronquial, edema pulmonar y síndrome de distrés respiratorio del adulto (edema pulmonar no cardiogénico).

Fiebre/infección. El origen más común de fiebre en el período postoperatorio precoz (3-5 días) es la infección pulmonar, asociada muchas veces con atelectasia que comienza durante la operación. En ocasiones, la fiebre durante este período se debe a la infección del tracto urinario o bacteriemia. La infección de la herida puede manifestarse varios días después de la operación (5-10 días).

Es posible la infección de cualquier herida, por ejemplo, la esternal, la torácica, la de la pierna o en los sitios de inserción de los tubos torácicos. La fiebre que aparece 7-10 días después de la operación puede guardar relación con una colección de líquido infectado. Transcurrido ese período, suele deberse a endocarditis o infección de una válvula o injerto protésico.

Complicaciones renales. La hipovolemia postoperatoria y el gasto cardíaco bajo pueden producir disfunción renal después de la cirugía.

Complicaciones gastrointestinales. En ocasiones, se produce distensión gástrica en el postoperatorio precoz. Se debe al aire deglutido durante la intubación y al estrés quirúrgico.

Complicaciones del sistema nervioso central. Los pacientes muestran con frecuencia una conducta anormal después de la operación, lo que incluye confusión, irritabilidad, desorientación, defectos de memoria, comportamiento raro e incluso episodios de alucinaciones. Los factores contribuyentes incluyen la falta de sueño, el estrés fisiológico y físico de la cirugía, la insuficiencia vascular aterosclerótica y a veces el embolismo de partículas o aire durante el BCP.

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