Monthly Archive febrero 2017

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA CARDÍACA

Valoración
El personal de enfermería debe valorar una amplia gama de signos y síntomas. La historia concienzuda es esencial e incluye datos sobre síntomas específicos, su cambio o progresión a lo largo del tiempo y los tratamientos administrados. Los resultados de estudios diagnósticos previos, como el cateterismo cardíaco, ayudan a definir la extensión de los problemas del paciente. El personal de enfermería interroga sobre problemas cardíacos subyacentes que pudieran revelar la presencia de enfermedad arterial coronaria, cardiopatía congénita o enfermedad valvular y, a veces, de aneurisma ventricular o defecto septal. En los casos con enfermedad arterial coronaria, es habitual la presencia de uno o más factores de riesgo, incluyendo hipertensión, intolerancia a la glucosa/diabetes mellitus, hiperlipidemia, tabaco, obesidad, estilo de vida sedentario y edad avanzada. Los antecedentes familiares de cualquiera de los factores de riesgo anteriores guardan relación con la presencia de EAC. La presencia y la naturaleza de los síntomas anginosos son un componente esencial de la valoración preoperatoria y postoperatoria del paciente. También se tendrán en cuenta otros datos de isquemia de miocardio, como disritmias o palpitaciones.

El nivel de función cardíaca es un componente clave de la valoración de enfermería. El compromiso del rendimiento cardíaco puede reflejarse por intolerancia a la actividad o fatiga fácil, hipotensión, taquicardia, pulso anormal (irregular, alternante, débil) y evidencia de circulación periférica disminuida (palidez, coloración pardusca, cianosis, frialdad cutánea y diaforesis). La alteración del nivel de consciencia puede tener su origen en una disminución de la perfusión cerebral. Además, el compromiso cardíaco puede manifestarse por datos de distensión venosa, incluyendo edema de las regiones declives, distensión de las venas del cuello, edema sacro, ascitis y hepatomegalia. La auscultación de los sonidos cardíacos puede revelar un soplo o galope 83 o 84.

La valoración del nivel de ansiedad del paciente y de su familia, así como la identificación de las preocupaciones específicas, permiten suministrar apoyo apropiado. La investigación de los papeles en la familia, la forma cómo se han alterado y los problemas durante las actividades de la vida diaria (AVD) ayuda a centrar los esfuerzos del personal de enfermería y de otros miembros del equipo sanitario. Por último, una valoración de los conocimientos del paciente y de la familia sobre el régimen terapéutico planeado contribuye a definir áreas de instrucción específicas. La información sobre miedos relacionados con la cirugía y su resultado, experiencias previas sobre cirugía y experiencias de otros miembros de la familia o amigos con la enfermedad cardíaca permite dirigir el apoyo que se presta al paciente y la familia.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Son muchos los diagnósticos de enfermería aplicables al paciente sometido a cirugía cardiaca y dependen de la gravedad y extensión del proceso patológico y de la intervención realizada. Entre los diagnósticos habituales se incluyen los siguientes:

 Ansiedad (paciente/familia) relacionada con la enfermedad cardíaca, hospitalización, terapia médica aplicada, alteración del nivel de actividad, cirugía mayor inminente y riesgos asociados, alteración de los papeles en la familia, separación de la familia y posible alteración de los papeles laborales.
 Déficit de conocimiento sobre procedimientos perioperatorios y régimen al alta.
 Disminución del gasto cardíaco por taponamiento cardíaco, infarto de miocardio, ICC, disritmias y rechazo (en el caso de haberse efectuado una operación de trasplante de corazón).
 Elevado riesgo de trastorno del intercambio gaseoso relacionado con hipoventilación, acumulo de secreciones, edema pulmonar, sobrecarga de líquidos e inmovilidad.
 Dolor relacionado con la incisión, molestias torácicas asociadas con irritación del tejido adyacente al tubo torácico, traumatismo tisular causado por cirugía, infección de herida o ansiedad.
 Elevado riesgo de alteración del proceso del pensamiento relacionado con máquina de BCP, embolismo, sedación, medicamentos, sobrecarga o privación sensorial, inmovilidad.

Ciertos diagnósticos de enfermería son más habituales en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Entre los diagnósticos que son frecuentes en la UCI se incluyen los siguientes:
 Elevado riesgo de déficit de volumen relacionado con hipovolemia por sustitución inadecuada de líquidos y recalentamiento rápido.
 Elevado riesgo de exceso de volumen relacionado con bypass cardiopulmonar seguido de diuresis inadecuada, ICC preexistente o sustitución de volumen demasiado agresiva.
 Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionada con inmovilidad, disconfort, disminución de la compliancia o efectos de la anestesia.
 Elevado riesgo de infección relacionado con secreciones pulmonares, presencia de una herida quirúrgica, sonda urinaria y otros tubos y catéteres.
Planificación
Los resultados esperados guardan relación con la gravedad de la enfermedad cardíaca, los síntomas presentes y la naturaleza de la cirugía realizada. La prioridad de los objetivos depende de la severidad de la amenaza para la integridad física y psicológica del paciente. Los objetivos generales pueden incluir lo siguiente:
 El paciente y la familia expresan una reducción de la ansiedad al proporcionarles información, explicaciones y apoyo.
 El paciente y la familia demuestran conocimiento del proceso patológico, el objetivo de la hospitalización, la cirugía planeada, la terapia preoperatoria y postoperatoria y los resultados esperados.
 El paciente muestra gasto cardíaco adecuado a juzgar por presión sanguínea, frecuencia y ritmo del pulso dentro de los parámetros básales para el paciente, diuresis superior a 30 ml/h y ausencia de DVY o edema periférico.
 El paciente mantiene un intercambio gaseoso adecuado, a juzgar por frecuencia y ritmo de la respiración y mediciones de gases en sangre arterial dentro de los límites adecuados para el paciente; sonidos respiratorios claros.
 El paciente obtiene alivio del dolor.
 El paciente se mantiene alerta y orientado sobre tiempo, lugar y persona, y recupera la situación neurológica preoperatoria.

Antes del alta, el paciente y la familia describen con exactitud las guías sobre dieta y actividad, los medicamentos y las actividades de cuidados especiales(p. ej., cuidado de la línea de sutura).

Ejecución
El cuidado de enfermería del paciente sometido a cirugía cardíaca debe tener en cuenta su historia médica y social y su condición clínica para proporcionar una atención individualizada y correcta. Es importante considerar la naturaleza de la enfermedad cardíaca subyacente, su duración, la presencia de otras enfermedades simultáneas y el procedimiento quirúrgico anticipado. La extensión del trastorno cardíaco se puede estimar mediante determinación de las limitaciones en el estilo de vida del paciente.

La investigación de trastornos cardiopulmonares previos y de los factores de riesgo ayudará al personal de enfermería a mantenerse alerta para detectar ciertas complicaciones postoperatorias. Entre los problemas que aumentan el riesgo de complicaciones postoperatorias cabe citar infarto de miocardio, anomalías de la coagulación sanguínea, émbolos pulmonares, endocarditis bacteriana y factores de riesgo como tabaco e hipertensión.

Para establecer un plan de atención individualizado, hay que tener en cuenta el regruñen médico prehospitalario, los medicamentos y otras medidas terapéuticas. Tal vez sean necesarias algunas alteraciones del régimen terapéutico previo, así como de la dieta y los niveles de actividad, tras la hospitalización. Es necesario explicar cuidadosamente al paciente y a su familia la base racional de esos cambios y su papel en la preparación preoperatoria.

La evaluación inicial y continuada del nivel de ansiedad del paciente y la familia permite proporcionar apoyo apropiado. La investigación de las preocupaciones sobre riesgo de la cirugía y su resultado aclara áreas específicas que se deben analizar y resolver. La valoración de los conocimientos del paciente sobre el proceso patológico y la necesidad dé cirugía proporciona una base para la instrucción. En colaboración con el médico, el personal de enfermería proporciona información sobre la relación que existe entre el proceso patológico y la base racional de las diversas intervenciones terapéuticas, los medicamentos y la cirugía. El suministro del apoyo y de la información puede reducir significativamente la ansiedad del paciente y de su familia. Además, un paciente informado podrá participar al máximo en su autocuidado.

Por lo general, se hospitaliza al paciente un día antes de la cirugía. La instrucción del mismo es un componente importante de las intervenciones de enfermería en caso de cirugía cardíaca para facilitar la recuperación y prevenir las complicaciones. El día anterior a la cirugía no es el momento óptimo para la enseñanza, ya que el paciente puede experimentar gran ansiedad e incapacidad para retener la información proporcionada. Por tanto, hay que diseñar un sistema para proporcionar al paciente la instrucción necesaria antes de su ingreso, ya sea en la consulta del médico o bien durante una visita previa a la hospitalización.

Tratamiento postoperatorio
Durante el postoperatorio precoz (las primeras 24-48 horas), el paciente es ingresado en la unidad de cuidado intensivo. En ese medio ambiente, la monitorización hemodinámica proporciona información continua sobre el estado cardiovascular e indica la necesidad de intervención.

Una línea arterial suministra información constante sobre la presión sanguínea. Ello proporciona los datos necesarios para ajustar la administración de líquidos, diuréticos y fármacos inotrópicos/vasopresores, como dopamina, dobutamina, noradrenalina o nitroglicerina, si son necesarios. Muchas veces se emplean agentes motrópicos/vasopresores a fin de mantener una presión sanguínea adecuada para la perfusión cerebral, prevenir la isquemia cardíaca y disminuir el riesgo de insuficiencia renal. Un catéter en la arteria pulmonar proporciona lecturas exactas de las presiones diastólica y sistólica arteriales pulmonares y de la presión de enclavamiento pulmonar, mientras que un catéter en la aurícula izquierda permite medula presión en esa cámara. Estas mediciones permiten estimar las presiones de llenado en el lado izquierdo del corazón y suministran la información más exacta sobre la respuesta ventricular izquierda a la administración de líquidos, medicamentos inotrópicos/vasopresores y diuréticos. Los catéteres se retiran una vez que el paciente permanece hemodinámicamente estable, con gasto cardíaco adecuado, lo que suele suceder en el primer o segundo día después de la operación.

Una sonda de Foley drena la orina y permite medirla cada hora. El balance entre ingesta y salida de líquidos y la valoración del peso diario ayudan a evaluar el estado de fluidos del paciente de cara a establecer la adecuada diuresis y la presencia de signos de hipovolemia o hipervolemia.

El drenaje de la sangre residual en el área operatoria se realiza mediante la colocación de tubos torácicos. El drenaje sanguinolento no debe superar los 200 ml/h durante las 2 a 6 primeras horas, y debe disminuir progresivamente hasta hacerse seroso y desaparecer al segundo o tercer día del postoperatorio. Después, se retiran los tubos.

Se colocan tubos torácicos pleurales si el tipo de cirugía exigió abrir la cavidad pleural para extraer el aire del espacio entre las pleuras. Estos tubos se retiran cuando deja de producirse burbujeo y los tejidos pleurales y pulmonares se han sellado, lo que suele suceder el segundo o tercer día del postoperatorio.

Se mantiene al paciente bajo ventilación mecánica hasta que desaparecen los efectos de la anestesia y los gases en sangre arterial y las pruebas de función pulmonar indican que se le puede extubar. El paciente debe demostrar capacidad para hacer respiraciones profundas espontáneas y expectorar las secreciones antes de retirar el tubo endotraqueal, por lo general uno o dos días después de la operación.

Una evaluación cuidadosa y continuada del rendimiento cardíaco ayuda a comprobar la adecuación del gasto cardíaco y permite la detección precoz de posibles problemas. Después de la operación, puede aparecer inestabilidad eléctrica, en especial taquicardia y latidos ectópicos.

Las taquidisritmias, como taquicardia supraventricular, aleteo auricular o fibrilación auricular pueden tratarse con verapamil, digoxina, propranolol, procainamida o esmolol. Los latidos ectópicos o ritmos ventriculares se pueden controlar con lidocaína, procainamida o bretilio. Tal vez sea necesaria la cardioversión o la desfibrilación para controlar taquidisritmias que no responden al tratamiento farmacológico. La corrección de los factores causales de disritmia, como hipoxemia, desequilibrio electrolítico o sobrecarga o depleción de líquido, es importante para resolver y prevenir las disritmias recidivantes.

Los electrólitos se controlan con frecuencia durante el periodo postoperatorio para determinar posibles anomalías, sobre todo del potasio, el sodio, el calcio y el magnesio. Si los niveles anormalmente altos o bajos de esos Electrólitos no se corrigen con rapidez, el paciente puede experimentar complicaciones significativas, como debilidad, confusión, convulsiones o disritmias.

Suelen recomendarse antibióticos profilácticos para todos los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Se inician antes de la cirugía y se mantienen durante las primeras 48 horas o hasta que se hayan retirado las líneas intravenosas principales, los tubos torácicos y otros catéteres. La temperatura del paciente se mide cada hora para identificar posibles infecciones o, en fases posteriores del postoperatorio, signos de síndrome pospericardiotomía. Si existe fiebre, se toman muestras para cultivo de todas las incisiones y heridas con el fin de comprobar la presencia de infección. También se cultivan muestras de esputo y orina, ajustando los antibióticos de acuerdo con los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad. Si existen síntomas de síndrome pospericardiotomía (malestar general, derrame pericárdico, roce pericárdico, dolor pericárdico) se prescriben agentes antiinflamatorios.

En muchos pacientes sometidos a cirugía de IBAC se induce un efecto anticoagulante suave con dosis bajas de aspirina, sola o combinada con dipiridamol. Estos fármacos ayudan a mantener la permeabilidad del injerto al inhibir la agregación plaquetaria. En los pacientes con historia de émbolos, sobre todo si sufren fibrilación auricular o enfermedad valvular, se considera un anticoagulante más potente, como el warfarín sódico. Las válvulas protésicas mecánicas también requieren warfarín sódico; para las válvulas porcinas se utiliza anticoagulación suave o bien se prescinde de la misma.

Después de uno a tres días de atención en la UCI, se traslada al paciente a una unidad de cuidado intermedio o a una sala general. Se le permite un nivel cada vez mayor de independencia en las AVD durante una media de 7-10 días, hasta el momento del alta. A continuación, se presenta un resumen de las responsabilidades del personal de enfermería para mantener el gasto cardíaco y la ventilación adecuados dentro del plan de cuidado de enfermería para el paciente sometido a cirugía cardiaca.

Una vez que el paciente sale de la UCI, el principal objetivo de las medidas de enfermería es vigilar posibles signos y síntomas de complicaciones y ayudar al paciente y a su familia durante la fase de recuperación y preparación para el alta.

Líquidos y dieta
El peso, la ingesta y la salida de líquidos se comprueban diariamente para detectar cualquier retención de agua. El peso del paciente debe volver al nivel preoperatorio. Si permanece alto, puede ser un signo de que la diuresis ha sido inadecuada después de la cirugía. Ello puede ir acompañado de edema periférico continuado, distensión venosa yugular y estertores y sibilancias pulmonares. En ocasiones, se aplica restricción de líquidos y diuréticos, sobre todo en los casos de ICC marcada o hipertensión.

Al principio, se permiten sorbos de agua y después líqueidos completos. Una vez que el paciente tolera los limentos sólidos, se inicia una dieta completa, que puede ser regular o especial, por ejemplo para diabetes o con contenido bajo de sodio y colesterol. Si la dieta perscrita es nueva para el paciente y su familia, una instrucción cuidadosa les ayudará a mantenerla despu8és del alta.

Instrucción del paciente
Durante la estancia en el hospital, se suministran al paciente instrucción y guías apropiadas. Una valoración de los factores de riesgo es la base para instruir sobre la forma de modificarlos. La evaluación de los conocimientos del paciente sobre hábitos dietéticos apropiados proporciona el fundamento para recomendar guías dietéticas prudentes. Por lo general, se recomienda una dieta baja en colesterol y con cantidades de sodio bajas o moderadas.

También se revisan cuidadosamente los medicamentos, incluyendo nombre, finalidad, dosis, posibles efectos secundarios y precauciones específicas. Por último, se describe el plan de seguimiento. Ello puede incluir visitas al cirujano, al cardiólogo o al especialista de enfermería clínica. En colaboración con el trabajador social, se proporciona información sobre los recursos comunitarios apropiados y, si fuese necesario, ayuda para obtenerlos. Las organizaciones dedicadas específicamente a la ayuda del paciente tras la cirugía cardíaca incluyen las delegaciones locales de «Mended Hearts», programas de acondicionamiento cardíaco y otras instituciones comunitarias diseña das para ayudar a los pacientes con tales necesidades.

Trasplante cardíaco
El trasplante de corazón se considera para los pacientes que experimentan insuficiencia cardiaca refractaria (no responden a los medicamentos, a la modificación de los factores de riesgo ni, en algunos casos, a las intervenciones quirúrgicas previas). El cuidado postoperatorio del paciente con trasplante cardíaco es el descrito para otros enfermos sometidos a cirugía cardiaca, con la excepción de que también incluye inmunosupresión. Algunos centros mantienen precauciones de aislamiento inverso completas, mientras que otros aplican precauciones modificadas.

El personal de enfermería debe recordar que el paciente tiene un corazón nuevo y sano, y que por tanto es menos probable que sufra complicaciones en forma de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o disritmias. No experimentará angina, ya que el nuevo corazón carece de conexiones nerviosas. Son posibles las complicaciones quirúrgicas como hemorragia o taponamiento. La sonda endotraqueal y todos los demás tubos y líneas invasivos utilizados tras la operación se retiran lo antes posible para prevenir las infecciones, ya que el paciente es sometido a inmunosupresión farmacológica.

Lo pacientes con transplantes cardíaco suelen mostrarse eufóricos inmediatamente después de la cirugía. Han sobrevivido a la espera de un corazón donante y a la cirugía y están llenos de esperanzas y de planes para el futuro. Caminan pronto y con voluntad, limitados sólo por la debilidad física debida a la enfermedad preoperatoria. Muchas veces se marchan 7-10 días después de la intervención quirúrgica.

El fármaco inmunosupresión de elección en la mayoría de los centros es la ciclosporina. Proporciona ilnmunosupresión excelente a la mayoría de los pacientes sin disminuir el recuento de leucocitos. El paciente es menos susceptible a la infección que cuando se utilizan otros agentes. El rechazo es menos frecuente y muestra un comienzo más lento que con los regímenes farmacológicos de los episodios de rechazo es menos frecuente y muestra un comienzo más lento que con los regímenes farmacológicos previos, lo que permite la detección precoz de la mayoría de los episodios de rechazo mediante biopsia endomiocárdica. Los efectos secundarios observados en la mayoría de los enfermos incluyen compromiso renal de leve a moderado, hipertensión, hirsutismo, sensación de ardor en los pies y lagrimeo.

Se controlan cuidadosamente los signos de infección y rechazo mientras el paciente permanece en el hospital. Se hacen cultivos rutinarios y al primer signo de infección. La mayoría de los pacientes son sometidos a varias biopsias endomiocárdicas durante el primer mes, y después a intervalos progresivamente mayores. Es habitual tomar de 15 a 20 biopsias durante el primer año.

El tratamiento del rechazo suele consistir en aumentar los esteroides orales. La dosis puede incrementarse a domicilio si el paciente ha sido dado de alta. Una biopsia repetida a los 5-7 día mostrará por lo general la resolución del rechazo. Los rechazos persistentes suelen requerir hospitalización, tratamiento esteroideo más fuerte y preparados antitinocito.

La preparación para el alta comprende el conocimiento de la necesidad de visitas rutinarias a la clínica o a la consulta, la autoadministración de la medicación de los signos y síntomas que se deben reconocer y comunicar al equipo sanitario.

El paciente sometido a trasplante cardíaco será controlado de forma cuidadosa durante meses o años en el centro de trasplante. Algunos centros devuelven los pacientes a sus médicos originales para los cuidados de rutina. Otros asumen por tiempo indefinido la responsabilidad de todos los aspectos del cuidado del paciente trasplantado.
Emociones
El paciente debe ser que en sus circunstancias es normal sentirse “bajo” o deprimido y llorar con facilidad. Algunos pacientes experimentan algún trastorno de la memoria o de la capacidad de concentración. Estas anomalías suelen ceder a las 46 semanas.

Molestias y dolor
Es preciso tranquilizar al paciente en el sentido de que las molestias de las incisión son normales y que el área de incisión se puede notar entumecida durante semanas o meses después de la operación. Las molestias acaso empeoren con el tiempo caliente, frío o lluvioso. El paciente puede notar que la incisión le molesta más cuando realiza una actividad mayor de lo habitual. El médico puede prescribir acetaminofeno con el fin de aliviar el dolor. Los ejercicios de elevación y descenso de los brazos pueden contribuir a aliviar las molestias.

Actividades
La recuperación del cuerpo tarda 4 a 6 semanas. Dado que el esternón permanece inestable durante varias semanas, no deben levantarse objetos de cinco kilos o más, cono niños, maletas o muebles ni tampoco abrir ventanas atascadas o puertas pesadas. También se evitarán las actividades que produzcan cansancio extremo o molestias. Las actividades recreativas se reanudan de una forma gradual, comenzando con las más ligeras, como juegos de cartas, fotografías, pintura costura o acudir al cine. Los ejercicios más vigorosos (tenis, natación, carrera, golf) se reemprenden tras consultar con el médico en la visita de las 4 a 6 semanas.

Subir escaleras requiere más energía y se aconseja al paciente que lo haga de forma lenta y se detenga si nota cansancio, con diseña o mareo. Las actividades diarias deben organizarse para evitar la necesidades diarias deban organizarse para evitar la necesidad de subir escaleras.

No conviene que el paciente conduzca automóviles durante las primeras 4 a 6 semanas siguientes a la cirugía. En caso de accidente, el tórax puede chocar contra el volante, y si el esternón esta todavía inestable, no proporcionará protección al corazón.

Además, el tiempo de reacción es prolongado debido a la debilidad, al cansancio a los medicamentos. Durante este período también debe evitarse el manejo de bicicletas, motos, cortadores de césped, tractores o caballos. Se permite viajar en coche, pero conviene parar cada 1 ó 2 horas para caminar, lo que mejorará la circulación de las piernas y evitará la hinchazón.

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CIRUGÍA CARDÍACA

La cirugía cardíaca se puede emplear en numerosas enfermedades para mejorar la función del corazón. En caso de obstrucción arterial coronaria superior al 75%, el bypass vascular mejora el flujo sanguíneo miocárdico y alivia los síntomas. En los pacientes con estenosis o insuficiencia valvular marcada, la reparación o sustitución de las válvulas mejora significativamente el flujo sanguíneo a través del corazón.

Los defectos anatómicos congénitos, como la coartación aórtica y las anomalías del tabique auricular o ventricular, pueden tratarse mediante cirugía paliativa o correctora. Se utilizan técnicas de resección especiales para ciertas disritmias, como las taquidisritmias auriculares y ventriculares, tumores y aneurismas ventriculares. Cuando la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía da lugar a grave insuficiencia cardíaca, se considera el trasplante de corazón. El cuidado postoperatorio del paciente con trasplante es similar al aplicado en otros tipos de cirugía cardíaca, pero incluye además tratamiento inmunosupresor para prevenir el rechazo del tejido extraño.

Todos estos procedimientos requieren por lo general uso del bypass cardiopulmonar temporal, una técnica mediante la cual la sangre se desvía desde el corazón y los pulmones y es oxigenada e impulsada por una máquina (máquina de bypass cardiopulmonar [BCP]).

Bypass cardiopulmonar
El empleo de la máquina BCP permite la adecuada perfusión del paciente y proporciona un campo quirúrgico exangüe que facilita la visualización del corazón. Durante la intervención quirúrgica, la sangre sale del cuerpo a través de una cánula o tubo insertado en la aurícula derecha o la vena cava y pasa a la máquina BCP.

Este instrumento cuenta con un oxigenador que permite oxigenar la sangre y eliminar el dióxido de carbono. Un intercambiador térmico permite enfriar o calentar la sangre. El descenso de la temperatura corporal del paciente hasta 28-32 °C durante la cirugía disminuye el metabolismo y la necesidad de oxígeno del cuerpo. Una bomba mantiene la sangre en movimiento a través del sistema del paciente y se emplean filtros para eliminar las partículas extrañas antes de reinfundirla. La sangre se devuelve de nuevo al cuerpo a través de una cánula introducida en la aorta ascendente o la arteria femoral para mantener la perfusión sistémica.

Dado que existe la posibilidad de que se formen trombos en muchos puntos a lo largo del circuito, durante el procedimiento se utiliza la anticoagulación con heparina. La sangre del paciente se hemodiluye con solución cristaloide para reducir su viscosidad, aminorar la hemólisis (destrucción de los hematíes), minimizar la resistencia vascular periférica y pulmonar y reducir la necesidad de transfusión.

 

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la cirugía cardiaca incluyen las relacionadas con el BCP o con el mismo procedimiento quirúrgico.

Hipotermia. El paciente es enfriado hasta 28-32 °C. El recalentamiento no se produce de forma uniforme en todos los órganos. Los tejidos con mayor flujo sanguíneo se calientan con más rapidez. Este efecto puede producir shock y disritmia durante el proceso de calentamiento.

Coagulación. Durante el BCP, se emplea la heparinización, que después se contrarresta con protamina al finalizar la cirugía. Dado que la protamina se metaboliza con más rapidez que la heparina, puede producirse un «rebote» heparínico que exija protamina adicional. También se producen alteraciones en el sistema de la coagulación, debido al daño de diversos factores durante el BCP, y la hipotermia altera el proceso de coagulación del paciente.

Daño de los componentes sanguíneos. Los componentes de la sangre son dañados por el contacto con la superficie de los tubos y la compresión por las bombas de rodillo. Las plaquetas se afectan en mayor grado, seguidas por las proteínas plasmáticas, los hematíes, los leucocitos y ciertos factores de la coagulación. El daño de los anticuerpos plasmáticos y los leucocitos afecta la respuesta inmune del paciente.

Equilibrio de líquidos: Hemodilución. La máquina de BCP se ceba con solución cristaloide, como suero fisiológico, que produce hemodilución. Ello mejora el flujo en la microcirculación, reduce el riesgo de complicaciones embólicas y disminuye la necesidad de administrar sangre. Sin embargo, la hemodilución aumenta el agua extracelular y el fluido intersticial, que habrá que eliminar después de la operación. Esta diuresis postoperatoria puede producir cambios significativos en líquidos y electrólitos.

Cambios de los electrólitos. El equilibrio del potasio, y hasta cierto punto el del sodio, el calcio y el magnesio, se ven alterados por la hemodilución y la diuresis postoperatoria.

Microémbolos. El uso de microfiltros y hemodilución ha reducido la incidencia de microémbolos, aunque todavía pueden producirse.

Disminución de la compliancia pulmonar. Durante el BCP, los pulmones permanecen inactivos y disminuye la producción de surfactante. Ello puede incrementar la rigidez pulmonar (disminución de la compliancia o distensibilidad) y el trabajo respiratorio.

También pueden producirse complicaciones no específicas de la máquina de BCP. Hemorragia. Es posible una excesiva hemorragia tras la cirugía cardíaca. Puede deberse a hemostasia quirúrgica inadecuada, bypass cardiopulmonar prolongado que daña las plaquetas o a la administración de grandes cantidades de sangre de banco sin factores de la coagulación.

Estado de gasto cardíaco bajo. El estado de gasto cardíaco bajo se debe a taponamiento cardíaco. Es una de las complicaciones más graves y puede aparecer si los tubos torácicos no drenan adecuadamente la zona quirúrgica o si se atascan. El estado de gasto cardíaco bajo también puede deberse a disritmias.

Complicaciones trombóticas/emboticas. La oclusión arterial periférica por embolismo es posible y se observa con mayor frecuencia en pacientes con aterosclerosis subyacente, disritmias auriculares y válvulas mecánicas. Entre las posibles complicaciones venosas se incluyen flebotrombosis o tromboflebitis. La embolización de coágulos sanguíneos en el pulmón provocará embolia pulmonar.

Síndrome pospericardiotomía. Se cree que este síndrome supone una respuesta inmune dirigida contra el epicardio. Se identifica por la presencia de fiebre, pericarditis y dolor de tipo pleurítico, que se observan más de una semana después de la cirugía cardíaca.

Complicaciones respiratorias. El paciente cardíaco experimenta riesgo de varias complicaciones respiratorias postoperatorias. Durante la cirugía, los pulmones se retraen en parte para alejarlos del campo operatorio. Esto favorece el colapso alveolar y la atelectasia postoperatoria. La función de intercambio gaseoso es asumida por la máquina de BCP. Los pacientes con disfunción cardíaca experimentan frecuentemente un cierto grado de edema pulmonar, que disminuye la producción de surfactante y favorece el colapso alveolar. Durante la cirugía, puede producirse un neumotorax y también es posible el desarrollo de un neumotorax poco después de la intervención, si no se proporciona drenaje adecuado con tubos. Cuando se detecta un neumotorax o un hemotórax, puede ser necesario insertar un tubo torácico. Entre las restantes complicaciones se incluyen derrame pleural, aspiración bronquial, edema pulmonar y síndrome de distrés respiratorio del adulto (edema pulmonar no cardiogénico).

Fiebre/infección. El origen más común de fiebre en el período postoperatorio precoz (3-5 días) es la infección pulmonar, asociada muchas veces con atelectasia que comienza durante la operación. En ocasiones, la fiebre durante este período se debe a la infección del tracto urinario o bacteriemia. La infección de la herida puede manifestarse varios días después de la operación (5-10 días).

Es posible la infección de cualquier herida, por ejemplo, la esternal, la torácica, la de la pierna o en los sitios de inserción de los tubos torácicos. La fiebre que aparece 7-10 días después de la operación puede guardar relación con una colección de líquido infectado. Transcurrido ese período, suele deberse a endocarditis o infección de una válvula o injerto protésico.

Complicaciones renales. La hipovolemia postoperatoria y el gasto cardíaco bajo pueden producir disfunción renal después de la cirugía.

Complicaciones gastrointestinales. En ocasiones, se produce distensión gástrica en el postoperatorio precoz. Se debe al aire deglutido durante la intubación y al estrés quirúrgico.

Complicaciones del sistema nervioso central. Los pacientes muestran con frecuencia una conducta anormal después de la operación, lo que incluye confusión, irritabilidad, desorientación, defectos de memoria, comportamiento raro e incluso episodios de alucinaciones. Los factores contribuyentes incluyen la falta de sueño, el estrés fisiológico y físico de la cirugía, la insuficiencia vascular aterosclerótica y a veces el embolismo de partículas o aire durante el BCP.

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES NEOPLÁSICOS

GENERALIDADES
La atención de la enfermera se dará de acuerdo al avance de la enfermedad y al tipo de tratamiento que se le esta dando; ya sea radioterapia, rayos X, etc. La contribución del personal de Enfermería consistiría en atención básica, psicológica, emocional, etc.

Al paciente, con esta enfermedad se le debe reconocer como una persona como nosotros sin ninguna indiferencia por tener una enfermedad neoplásica; ya sea en su etapa inicial o avanzada. Se le debe brindar comodidad y confort.

Se debe estar en constante alerta; observando en forma constante la piel de la paciente ya que al encontrarse postrada puede que presente irritaciones de piel, llagas o heridas y si así fuera comunicar al medico.

Se debe conservar la higiene escrupulosa en la paciente. Al mismo tiempo se debe estar en constante toma de signos vitales: Pulso, Respiración, Presión Arterial, para ver el estado del paciente si en caso hubiera una alteración comunicar al médico de turno.

Se debe brindar confianza y apoyo total al paciente. Debemos saber los temores del paciente y tratar de explicar en forma simple la evolución de la enfermedad.

La enfermera debe ser comprensiva, compasiva con respecto a los sentimientos, debe ser capaz de enfrentarse a las desesperanzas y desaliento de estos pacientes.

Es importante que ayudemos al paciente a pensar que lo suyo es un caso perdido y que no se les debe descuidar para lo cual necesitaremos una gran colaboración y reacción positiva de la paciente al conservar el ambiente agradable, estimular la ingestión de una dieta nutritiva y alentar a los familiares a brindar a la enfermera atenciones para que sus días no sean monótonos y en consecuencia mejore su estado anímico.

En caso que el paciente este en su domicilio; se debe realizar visitas, darles instrucciones, observarlo, supervisarlo y comunicarle que asista a su control y que cumpla con sus consultas en caso de ser necesarios según orden del médico.
CUIDADO EMOCIONAL
Uno de los aspectos más importantes del cuidado del paciente con cáncer es el apoyo psicológico. Muchas veces esto es más importante que el cuidado físico del paciente.

En pacientes con esta enfermedad las reacciones mas comunes que se observa es la angustia y la depresión. Hay pacientes que sufren sentimiento de culpa y ven como a su enfermedad como un castigo por sus propios hechos pasados.

Aunque estos sentimientos no pueden ser verbalizados es entonces donde la esperanza es un aspecto indispensable de tratamiento que se debe prestar en todas las personas.

Anteriormente muchos médicos creían que los pacientes no se les deberían decir que tienen cáncer pero la educación y comunicación es mas abierta ya que se presentan dramas, comentarios sobre esta enfermedad; por lo que hay pacientes que sin que se les diga ya saben que tienen esta enfermedad.

Debemos ser cuidadosos en cuanto al dar esperanzas al paciente ya que una falsa esperanza puede perjudicar al paciente.

El paciente con enfermedades neoplasicas merece especial consideración; tenemos que ser acomedidos, eficientes y proporcionar cuidado afectuoso.

A veces no siempre la comunicación con el paciente implica la palabra hablada; un relajante masaje, cambio de posición, etc, puede ser mas significativo para el paciente que cualquier conversación.

Los miembros de la familia del paciente necesitan también apoyo emocional; ellos a veces pueden hacer preguntas, es mejor que la enfermera evite de cualquier respuesta especifica o autorizada y consultar estas al médico. De igual manera un apoyo emocional a la familia no solo es la comunicación hablada porque no quizás proporciona una frazada, etc, en la noche o una taza de café para que se sienta bien.

ACCIONES EDUCATIVAS PARA EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS.
Acciones de Promoción
Las acciones educativas están dirigidas a:
Personal de Salud; profesional, auxiliar.
Beneficiarios: hombres, mujeres, familia y comunidad.
Finalidad.- Educar a la ciudadanía para el cuidado de la salud en el control de las enfermedades neoplásicas.
Programación: Comprenderá:
• Situación educativa.
• Formulación.
• Presupuesto
• Ejecución.
• Supervisión.
• Evaluación.

La promoción será efectuada en base a las necesidades existentes y deberá consolidarse en todos los niveles; también se proporcionara conocimiento sobre:
• Historia natural y epidemiología.
• Prevención, detección, diagnostico, tratamiento y rehabilitación.
• Importancia del control periódico anual.
• Atención que se brinda en los establecimientos de salud.
La promoción se realizara a través de:
Difusión.- Actividad organizada para dirigir a la población, utilizando para ello recursos audiovisuales, afiches, cartillas, etc. Medios de comunicación social. Prensa, radio, televisión, cine y medios interpersonales.

Trabajo Comunal.- Actividad dirigida a fomentar la auto conciencia y auto evaluación de la realidad de salud del hombre y la mujer.

El trabajo comunal es extra moral esencialmente y los recursos son lideres organizaciones comunales y de otros sectores.

Ambientación en Promoción.- Actividad destinada a crear el ambiente psicosocial y físico adecuados que faciliten el desarrollo de las actividades de difu¬sión y trabajo comunal.

Acciones de Atención:
Se cumplirá a través de:
Entrevistas.- Actividad organizada de comunicación interpersonal que nos permite ofrecer información y orientación relacionados con el control de enfermedades neoplásicas.
Reuniones.- Actividad organizada con participación grupal en la que se desarrolla contenidos educativos relacionados con el control de las enfermedades neoplásicas; las técnicas más usuales son:
• Charla.
• Discusión en grupo.
• Demostraciones.
• Socio drama.
• Panel Forum.

Los métodos auxiliares son:
• Laminas y cartillas.
• Folletos.
• Rotafolio.
• Fonelóqrafo.
• Pizarra.
• Películas.

 

BIBLIOGRAFÍA
• FARRERAS. Medicina Interna.
• Guia Medica Familiar
• BISHOP JM. La genética molecular del cancer. Science 1987; 235: 305- 311.
• BISHOP JM. Temas Moleculares en oncogenesis. Cell 1991; 64: 235-248.
• DE LA GANDARA I, ZAMORA P, GONZÁLEZ BARÓN M. Aportaciones de la biología molecular a la oncología. Neoplasia 1990; 7: 231-234.

 

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ENFERMEDADES NEOPLASICAS

1.1. NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD
El crecimiento canceroso, o neoplasia, es clonal; todas las células proceden de una única célula madre. Estas células han escapado al control que en condiciones normales rige el crecimiento celular. Como las células embrionarias, son incapaces de madurar o diferenciarse en un estadio adulto y funcional. La proliferación de estas células puede formar una masa denominada tumor, que crece sin mantener relación con la función del órgano del que procede.

1.2. TUMORES
Casi todos los cánceres forman tumores, pero no todos los tumores son cancerosos o malignos; la mayor parte son benignos (no ponen en peligro la salud). Los tumores benignos se caracterizan por un crecimiento localizado y suelen estar separados de los tejidos vecinos por una cápsula. Los tumores benignos tienen un crecimiento lento y una estructura semejante al tejido del que proceden.

En ocasiones pueden producir alteraciones por obstrucción, compresión o desplazamiento de las estructuras vecinas, como sucede a veces en el cerebro. Algunos tumores benignos como los pólipos del colon son lesiones precancerosas.

1.3. INVASIÓN Y DISEMINACIÓN
El principal atributo de los tumores malignos es su capacidad de diseminación fuera del lugar de origen. La invasión de los tejidos vecinos puede producirse por extensión o infiltración, o a distancia, produciendo crecimientos secundarios conocidos como metástasis. La localización y vía de propagación de las metástasis varía en función de los cánceres primarios:
1) Cuando un cáncer invade la superficie del órgano de origen, las células pueden propagarse desde esta superficie a la cavidad vecina y órganos adyacentes, donde pueden implantarse.
2) Las células tumorales pueden viajar en el interior de los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos, o también en los vasos sanguíneos. En la corriente circulatoria, estas células se detienen en el punto en el que los vasos son demasiado estrechos para su diámetro. Las células procedentes de tumores del tracto gastrointestinal se detendrán en el hígado. Posteriormente pueden propagarse a los pulmones. Las células del resto de los tumores invadirán los pulmones antes de propagarse a otros órganos. Por tanto, los pulmones y el hígado son dos localizaciones frecuentes de metástasis.
3) Muchos cánceres envían células a la corriente circulatoria de manera temprana, y mientras algunas de estas células mueren, otras pueden invadir y penetrar en el árbol vascular y en los tejidos. Si este tejido tiene condiciones favorables para la célula tumoral, ésta se multiplica produciéndose una metástasis. En ocasiones, sólo se multiplica un pequeño número de veces produciéndose un cúmulo de células que permanecen quiescentes en forma de micrometástasis. Este estadio latente puede perdurar varios años, y por razones desconocidas puede reactivarse y producir un cáncer recurrente.

Muchas veces las células cancerosas conservan las características físicas y biológicas del tejido del que proceden a pesar de estar ampliamente diseminadas. De este modo, un patólogo puede, a través del examen microscópico de estas células, determinar la procedencia de los tumores metastásicos. Los tumores de las glándulas pueden ser identificados porque en ocasiones producen de forma indiscriminada la misma hormona producida por el tejido del que proceden. A veces, también responden a las hormonas que controlan esos tejidos en condiciones normales.

Cuanto más agresivo y maligno es un cáncer, menos recuerda a la estructura del tejido del que procede, pero la tasa de crecimiento del cáncer depende no sólo del tipo celular y grado de diferenciación, sino también de factores dependientes del huésped. Una característica de malignidad es la heterogeneidad celular del tumor. Debido a las alteraciones en la proliferación celular, las células cancerosas son más susceptibles a las mutaciones. Con la evolución, el tumor es cada vez menos diferenciado y de crecimiento más rápido. También puede desarrollar resistencia a la quimioterapia o a la radiación.

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